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台大医院“爱滋器官”是人祸

http://www.CRNTT.com   2011-08-31 08:47:06

台大医院的医疗水准在世界上久负盛名，而导致这次医疗事故则非技术因素，当中有巧合成份，也有人为失误。事件源于一名爱滋病男患者本月二十四日坠楼身亡，其母亲在不知道儿子患病的情况下，主动联络台大医院器官移植团队，表明愿意捐出亡子的器官，没想到好心办坏事。不过，事故的负责者并非这位“糊涂母亲”，因为移植器官前还有几道关卡要过。首先，医院必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或爱滋病等传染病，只要有其一，便不可捐出器官。台大医院的检验人员也按规定检验了坠楼男子的血液，结果呈阳性，即不符捐赠要求。当检验人员打电话告知移植团队时，双方却发生“理解错误”：把Reactive（阳性）当成Non-reactive（阴性）。按惯例，为了争取时效，检验人员在得知检验结果后会第一时间以口头方式作通知，但随即会附上书面报告。而移植团队在手术前也应以书面报告作最后确认。在这次的事故中，检验人员是否有提交书面报告？移植团队有否再作确认？当中不无疑问。 　　美国今年及四年前也发生过“爱滋器官”的医疗事件，其肇因类似，医院都按规定检验了捐赠者的血液，但均未验出爱滋病毒。相关医院诊定，捐赠者在接受体检后才染上爱滋病毒，而一般身体在感染爱滋病后，二十二天才能产生医疗仪器验得出的病毒。可见，美国的“爱滋器官”事件与技术因素有很大关系，非人力能在短时间解决，所以大概只能称“意外”，但台大医院是因相关人员未严格遵守程序而酿祸。这是原本可以避免的过失，只因医护人员一而再地掉以轻心，才无法避免。这其实已是人祸。 　　岛内正以医疗观光招徕四方游客，“爱滋器官”风波不仅重创台大医院的百年招牌，对台湾的医疗观光产业短期内也将有一定影响。但愿台大医院能痛定思痛，找出问题根源，重振雄风。两岸三地的同行也应引以为诫，勿重蹈台大医院的覆辙。 　　作者：朱穗怡　2011年8月30日 06:36:03 大公报

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