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财政养医，养出吃大锅饭的懒医

http://www.CRNTT.com   2012-03-30 11:50:49

四、医保费用市场化给医生最优激励 　　讨论至此，关于财政养医的悖论十分清晰。一来由于医生诊疗活动的绩效很难量化和考核，从而很难采取绩效考核机制来鼓励“多劳多得”。二来因为医生的诊疗活动绩效受医生的业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，现行的固定工资制度注定是亏本买卖。唯一的出路在于，整个医疗改革应该为强激励机制设计一套内在的运行机制，使得保证“多劳多得”的绩效考核不用依靠外力的力量（比如行政部门）来进行。 　　医保费用预付制可保证医生获得诊疗活动的“收支结余”，并且能够把“剩余蛋糕”做大 　　如果把患者、医生和医保付费方或相关政府部门（如果由财政来支付医疗机构运营费用）看做居民健康的三个生产者，不靠外力实施强激励的办法就是让医生拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权。这里所谓的剩余指的是诊疗活动的收入减去诊疗成本，通俗的讲就是“收支结余”。把“剩余”做大方法具体做法不外乎一是总额预付制，把一个社区筹集到的总医保资金全部支付给医疗机构（医生），同时固定住患者自付比例，在医疗机构总收入既定之后，把诊疗成本的控制权交给医疗机构。第二种，把医保经费分解到个人，然后采取按人头付费的形式支付给医疗机构（医生），诊疗活动和诊疗成本的决策权交给医生。同样，两者之差即为上述剩余的概念。 　　英国私营医疗单位分配政府70%—80%的医疗预算，市场化让政府和医院严格分开 　　需要指出的是，总额预付制和个人预付制的核心都是医生拥有医疗机构的所有权。世界上成功的基层医疗机构组织模式是单个医生私人开办的私人诊所或者几个医生合伙开办的合伙制诊所。即使实施全民公费医疗的英国，承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是独立开业或者以合伙制形式执业的。这些私营机构不仅为英国民众提供初级医疗保健服务，而且尤为重要的是他们决定着英国医疗资源的分配。事实上，英国国民健康服务体系（NHS）70-80%的医疗预算由全科家庭医生来负责配置。 　　环顾世界各国，鲜有医疗机构以公立为主体取得成功的案例。大凡公立医院占主导地位的国家，若采取医生作为政府雇员由财政发放工资的做法，则普遍存在医生人浮于事、服务低劣、患者住院需要排长队数月甚至以年计的问题。英国的全民健康服务体制最受英国民众和全世界诟病的正是这一点。自1979年以后，英国政府既开始着手对此进行改革，英国医改的基本方向就是市场化，其核心内容即为建立医疗服务购买者（医保机构）与医疗服务提供者（医院）分开的新体制。 　　结 语：经济学中的激励理论证明目前财政支付医务人员工资，政府部门进行所谓的绩效考核最终只能形成吃大锅饭的局面，并且这种体制的绩效还会因为医疗行业的特殊性大打折扣。只有让医院拥有所有权，实行医保费用预付制，医生的积极性才会被激发，医改之路才会畅通。

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