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一桩医院血案的背后（下）

http://www.CRNTT.com   2011-10-16 08:13:20

病历纠缠 　　在朝阳法院第二次开庭交换证据时，王宝洺就对同仁医院拿出的病历提出了质疑。“王宝洺早年曾经在和平里医院的病案室工作过，所以他知道，一旦对医院的治疗产生不满，应该立刻封存病历以保全证据。在2007年，他曾经两次封存和复印病历，包括在同仁医院两次就诊和住院期间的全部材料。”龚美华对本刊记者说。根据卫生部的相关规定，患者只能复印记录他症状、体征、病史、检查结果、医嘱等情况的客观病历，而记录医生对病情观察、分析和讨论的主观病历，双方可以共同封存后保存在病案室，但患者不能复印。在法庭上对病历进行了拆封，王宝洺就看到了双方手中的客观病历有不一致之处。他第一次见到了主观病历，也发现其中的诸多问题。当朝阳法院委托东城区医学会做鉴定后，魏崇德立刻传真给医学会一份详尽的质证意见。东城医学会不能判断出真伪，于9月24日致函法院决定中止医疗事故技术鉴定工作。 　　“病历是医疗纠纷的处理中，所有其他任何证据不能替代的，是证据中的核心。”陈志华对本刊记者说，“在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中有：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这是考虑到医患双方医学背景知识不对等而设计的‘举证责任倒置’。医院能举证的就是所保存的病历。如果患方能将医方提供病历的真实性打掉，医方无法举证，那就可能输掉官司。真正因为医院提供病历不真实而被判全责的案例极少，却会给患方及代理律师一种希望，即不经过之后的鉴定环节，法院就能直接做出判决。” 　　由王宝洺和魏崇德一起完成的这份质证意见一共写满了7页A4纸。“提出这些问题，是我们的权利，也是协助法院查清事实的一个步骤。至于这些能否说明病历就是经过篡改和伪造，需要法院做出判断。”魏崇德对本刊记者说。杨律师则将问题归结为两类。“一类是需要法院来判断的有关病历真实性的问题。比如客观病历的住院病案首页中，王宝洺手中那份病理诊断一项是留白的。同仁医院那份却写了‘鳞状细胞癌，前切缘未见肿瘤，后切缘见部分肿瘤’。同仁的意思是王宝洺复印病历的时候，病理回报结果还没有出来，后来要封存，病历就要做完善。那么这两份病历要采用哪份来做鉴定？还有王宝洺提出，在属于主观病历的病程记录中，2006年10月13日、14日、20日的徐文查房记录后，不是徐文本人的签字，是别人代替徐文来签的。同仁的解释是，当时是下级医生和徐文一起来查房，下级医生写记录，之后想找徐文签字时，她可能又去忙别的了，于是经过徐文的授权写了她的名字。王宝洺的逻辑是，因为签字是假的，这几天的病历也是事后伪造的，而且他记得在住院期间，根本没有看见徐文查房。这样法院就应该给出意见，到底这部分病程记录送不送去鉴定？另外一类是需要鉴定机构来判断的技术层面的问题。比如王宝洺谈到，病程记录中的术前讨论里，徐文的意见是，‘喉CT及增强显示病变范围基本限于声门水平，喉室及声门旁间隙未见异常信号影，可以考虑单纯行声带部分切除或黏膜剥脱，不做部分喉切除术’。而王宝洺认为，CT报告的结果和徐文得出的结论并不相符，徐文没有采信CT医生的建议。这类问题则需要鉴定机构给出结论。” 　　在朝阳法院未对病历真实性做出判定的时候，案卷就移交给了东城法院。由杨律师的工作记录可以看出，东城法院仍旧委托东城医学会继续鉴定，但医学会还是在2009年9月因为真实性的问题退回了全部病历并出了终止函。陈晓东在接受本刊采访时介绍，鉴定有医学会鉴定和司法鉴定两种，也就是所谓的“双轨制”。“根据《医疗事故处理条例》，医院可以优先申请医学会做医疗事故鉴定来抗辩。但是鉴定完真正构成医疗事故的比例很低，像我们曾对北京市某区医学会做过调查，100例医疗纠纷中，构成医疗事故的只有两例。所以2003年最高人民法院出的《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》中，又提供了另一条救济途径，患方还可以提起司法鉴定机构来做医疗过错鉴定。”经过摇号，王宝洺案转给了中天司法鉴定中心。由医学会鉴定又转为司法鉴定，是本案审理时间漫长的另一个原因。 　　无论哪种鉴定方式，对病历真实性的判断都应该在法院的质证环节中完成。《司法鉴定程序通则》第16条规定，鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法，司法鉴定机构不得受理鉴定委托。但是，病历真实的标准是什么？是否因为有了一些涂改和添加就能完全否定病历的真实性？法官单独凭借法律知识就能为病历真实性下结论么？北京另一家司法鉴定中心的杜主任告诉本刊记者，由于病历都是人手写的，难免会出现瑕疵。“法律上的不真实，是指有两份不一样的病历同时存在，这种情况很少。大部分患者不认可的病历，都是有一些局部的错误的‘瑕疵病历’。有的法官可以凭常识就判断，比如床号写错了，这对鉴定不会影响。但有些问题，虽然法官可以做出一些初步的内心确认，但这些问题会不会对最终责任判定产生实质影响，还需要有相应资质的人员运用专门知识来做判断。在这个阶段，鉴定机构可以向法院提供专业性的帮助。在《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》第13条就规定：经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家做初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质影响。如果没有，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质影响，造成鉴定无法客观进行，则应终止鉴定。”

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