第一节　跟师学习脉诊30小时的心得

　　广州中医药大学针灸康复硕士  吕小州  2013年5月

　　脉学是中医学的独特诊断技术，中医诊病讲求望闻问切，“望而知之谓之神，问而知之谓之圣，闻而知之谓之师，切而知之谓之工”。虽然切脉位排最后，但其重要性完全不亚于其它三者。所谓“微妙在脉，不可不察”，脉诊是一门精微高深的学问，需要我们加以认真地研究。不把脉就开方的中医，不是真正的中医生。在现在这个凡事追求速度与效益的社会中，且让我们适当地放慢脚步，静下心来，细细体会这传统医学的美丽之处吧。

　　中医有两大特点，第一是“整体观”，第二是“辨证施治”。脉诊是把这两者有机结合起来的桥梁。当医生三指并拢，搭在患者寸关尺处时，这是医生与患者之间一种无声的交流，医生通过细心与耐心地体会，在患者脉象中“看”到阴阳表里，寒热虚实，再结合望、闻、问三诊，便可得出证型。针下有八纲，指下也有八纲，只有心中了了，治疗的方向才不会出错。以下举四个例子，来说明脉诊的重要性。

　　一、患者江某，女性，69岁，因“纳差”前来就诊。脉象示：左：弦，稍快（83次/分），无力；右：弦，稍快，尺硬。询问患者有无高血压病史，患者不清，当即测量血压，为180/100mmHg。患者诉全身不适，腿部偶有抽筋，大便干结，约2日1行，夜尿1次。患者虽无过多自觉症状，但诊脉后可知其病势不轻。弦脉为端直而长，如按琴弦，是脉气紧张的表现，现代医学研究中表明，当小动脉痉挛，血管紧张度增高，外周阻力增强的时候，可呈现出弦脉。戴同父曰：“弦而硬，其病重”，此患者不但脉弦，且右尺硬，而测量的血压值也应对了此脉象。右尺为肾，肾阴亏虚则不能濡养肝木，导致肝阳上亢，血压升高；肝主筋，肝阴不足则筋失充养，出现抽筋；肝木乘脾，脾土运化失司，则出现纳差。辨证为肝肾阴虚，治疗以滋肾养肝为法，方用杞菊地黄汤加减，并教导患者自我保健调理，如点穴（悬钟、三阴交）、泡脚以调养五脏六腑。一周后患者复诊，血压为168/82mmHg，纳差抽筋等有明显好转，但觉乏力，左寸弱，右细迟（51次/分），主脉仍为弦脉，但硬度已较前降低，续以调养肝肾、活血祛瘀、补中益气为法治疗。

　　二、吴熊芬，女，18岁。来诊时诊脉：数（87次/分），弦，细，左右脉相同；舌质红，苔黄厚腻。患者诉右锁骨上窝有一边界不清的肿物，质韧，压之疼痛，咽喉有异物感，吞咽困难，夜间发热，小便黄。患者曾至当地医院就诊，西医辅助检查确诊：T细胞淋巴瘤克隆性基因重排检测结果为阳性（+）。西医院建议患者切除肿物后行化疗，患者拒絶，继而转至肖老师处就诊。根据患者脉象分析，细脉常见于阴血亏虚，脉道失于充盈则使脉形细如丝线；阴虚不能制阳易致虚热内生，邪热亢盛，气血运行加速，故见数脉；又肝主疏泄，调畅气机，若肝失疏泄，气郁内滞，脉气因而紧张，则出现弦脉，加上患者体内阴虚火旺，热灼津液为痰，痰热互结，在颈部聚成核块而生瘰疬。结合患者舌象及症状，辨证为阴虚火旺，热毒内盛，治疗应化痰清热，解瘀散结，方用消瘰丸合甘露消毒饮与仙方活命饮。坚持服药一月后，患者右锁骨上窝肿块明显缩小，质地也较初诊时软，疼痛减轻，脸色有好转，偶有胸闷痛，白带多；睡眠一般，梦多；诊脉：细弱无力，且散乱，脉率72次/分；舌尖红好转，苔薄黄。患者治疗后在此时出现了一个转折点，初时邪盛有实，经一番清热散结后脉率从87次/分降至72次/分，实邪虽去正气却渐衰，表现在脉上是心阴不足，气阴两虚之象，不止细弱无力，且稍显散乱，至数不齐，有快有慢，又患者有胸闷不适，考虑不能攻邪太过，方易为消瘰丸合生脉散，一方面继续软坚散结，另一方面益气养阴，固护正气。两个月后复诊（期间有稍微调整用药），患者原发病灶基本消退，无明显疼痛，胸闷痛已消失，诊脉示弦缓（74次/分），无散乱。从脉象上观察，患者正气在渐渐恢复，固继续扶正祛邪治疗。

　　三、患者赵某，男性，64岁，有高血压病及糖尿病肾病病史。来诊时诉右下肢浮肿，左足湿疹（糖尿病足），易疲劳；望诊：脸色枯黄；脉象：左：缓；右：革，滑，缓。从脉象分析，革脉可由于动脉硬化导致阴血不足，而出现外硬内虚的脉形，测量患者血压，高达200/90mmHg；滑脉兼缓脉，脉来弦缓，按之滑软，为脾虚湿滞，痰浊内阻之象，湿浊之邪易往下流袭，导致患者下肢浮肿及足部湿疹样改变的糖尿病足；湿邪重浊粘腻，妨碍脾土阳气的升发运化，则出现四肢困倦，容易疲劳，脸色枯黄；总体来说，左侧脉象较右侧弱，左属阳，右属阴，左弱右强，即阳不胜阴，阴气盛则寒湿自生；加上肾气虚衰，母病及子，肝阴不足则虚阳上亢，血压显着升高。久病生瘀，治疗以滋养肝肾，平肝熄风，活血化瘀为法，方用杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减，配合地龙干、水蛭等活血化瘀药，使瘀血速去而新血自生，减轻血管的粘滞程度，延缓动脉硬化的进程。除了服用药物，患者的自我调养及保健也十分重要，肖老师教患者每天点击或拍打肾系穴，有降血糖的作用。二诊时，已可逐渐看见治疗效果，血压降至180/90mmHg，左足湿疹范围变小，右下肢浮肿也有好转，用原方继续治疗。三诊时血压为178/80mmHg，患者仍感到精神困倦，脉象：左：弦，缓，寸弱；右：主脉为革，兼脉为滑。舌象：质淡白，苔白润，底瘀（+++）。结合舌脉分析，辨证为脾肾阳虚，水气内停，水湿之邪困阻清窍，则出现精神困倦。左寸脉弱，提示了阳虚，治疗当以温阳利水为法，方用真武汤合五苓散加减。四诊时血压可降至150/80mmHg，患者诉精神好转，右下肢浮肿较前减轻。 

　　四、患者谢某，女性，36岁，来诊时诊脉：左：弦，数（93次/分）；右：寸浮(+++)，数。其右寸浮非常典型，《濒湖脉学》曰：“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”，经问诊得知患者时有头痛，平素易感冒，前日流鼻血，腹胀痛，伴泄泻。舌质淡，苔薄黄，舌底脉络瘀阻明显。根据脉象，右寸浮明显为有风，加上平素体弱，卫外不固，风邪侵体则感冒；左弦为血脉不通，不通则痛，且风为阳邪，易袭人之阳位，则出现头痛。治疗以固表祛风，活血化瘀为法，方用人参败毒散加减。又脉象为数，加栀子清三焦之热，旱莲草以凉血止血。

　　总结：

　　虽然历代医家对寸口分候脏腑的认识有所不同，但总体来说，寸口脉能够反映五脏六腑的病变。这便把中医与西医区别了开来，中医诊断中的把脉，把的不单是脉搏，更是脉形，此时的寸口脉不单是桡动脉，更是一条聚集了气血精微的河流。它的走势、形态，是我们辨证施治的依据。脉象能够判断疾病的病位、性质，还有疾病的进退预后。即使患者表面看似正常，但切其脉象便可知体内是否健康，而及早发现病情，对治疗和预后也是有很大的帮助。

　　脉诊除了讲求手指的灵敏，更要求医者的心静。肖鑫和老师在诊脉时必是闭目凝神，澄心静志，聚精会神地体察指下脉象的变化，正如《内经》中所言“持脉有道，虚静为保”、“神勿外驰，属意病者”，如不能保持清虚宁静的状态，或者像一些医生那样一边把脉一边漫谈或在想别的事情，或者睁目斜视，又如何能体会到指下脉象的微妙之处呢？

　　我的导师余瑾主任在黎、黄、韩、肖四位退休老教授的指导下，三代人开展了“实践内经，培养铁杆中医”的活动，并安排我跟着年近八旬的肖鑫和老师学习脉诊，肖老师忠实地遵循其恩师邓老“医之灵魂，仁心仁术”、“医之战略，上工治未病”、“培养铁杆中医，以振兴中医”、“叔和脉学，千年瑰宝”的教导，认真带我实习，仔细分析脉象与证候的关系，手把手指导我，反复体察脉神、脉态等，使我快速掌握切脉技巧。

　　从2013年3月17日起，每周跟师切脉3个小时，约25人次，至2013年5月19日，共实习30个小时，把脉总计约260人次，已基本懂得分辨浮、迟、数、疾、弦、革、滑、缓、细、弱、微、结等14种脉象。我有幸能跟老师学习诊脉，感到受益良多。在这个时代，医院里充斥着各种检查与西药，纯粹的中医已十分少见。但肖老师依然能坚持把中医的精髓贯彻下去。在肖老师身边，学习到的不单是诊疗的技术，还有成为一名真正中医——铁杆中医生所要具备最基本的素质与涵养。

　　第二节　参苓白术散的临床应用心得

　　潘小华  2016年4月9日

　　参苓白术散，出自宋代《太平惠民和济局方·卷之三治一切气》，由四君子汤化裁而得。本方由莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗 、甘草、茯苓、人参、白术、山药、白扁豆组成，《古今医鉴》所载参苓白术散，较本方多陈皮一味，适用于脾胃气虚兼有湿阻气滞证者。

　　参苓白术散，主治脾虚夹湿证。症见饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓者适用本方。《太平惠民和济局方》载：此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪。

　　《医方考》：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣，故治杂证者，宜以脾胃为主。”

　　恩师肖鑫和教授，以逾50年的临床实践经验，常教导我们中医诊断是辨证论治，所以要问诊具细，观察入微、脉症合参，辨清病证虚、实、寒、热。遣方用药要以人为本，考虑汤药的口味。在恩师的教导下，经过两年的临床学习，让我开阔了眼界，提高了中医临床诊断和治疗的认识，获益良多。最令我印象深刻的是参苓白术散的使用，其涉及病症之广使我叹为观止，现摘钞几个案例，并谈谈我的心得，和大家分享。

　　一、治疗脾虚，健脾益气

　　黄某歌，女，16岁。

　　2015年8月1日初诊。患者纳呆、腹胀、便溏，身有皮疹，眩晕、乏力、自汗、盗汗、经量大，舌象正常，脉缓。证属脾虚气虚，拟健脾益气，固表止汗，方用参苓白术散合玉屏风散加减：党参20、炒白术15、莲子15、炒薏仁10、茯苓15、山药20、芡实15、防风10、炙黄芪15、浮小麦30、糯稻根30、麻黄根10、五味子10，七剂。

　　按：以参苓白术散治患者脾虚、气虚诸症，用玉屏风散固表，加浮小麦、糯稻根、麻黄根加强止汗，五味子补阴。

　　8月15日二诊。患者盗汗已除，自汗减轻，嗳腐吞酸，舌质淡、舌体胖大，脉弦缓。证属脾阳虚（胃寒），拟健脾益气，制酸，方用参苓白术散加减：党参30、炒白术15、炒薏仁15、茯苓20、山药20、陈皮5、砂仁5（后下）、木香5（后下）、炙甘草5、炙黄芪20、浮小麦30、枳殻10、乾姜3、煅瓦楞20、海螵蛸15，七剂。

　　按：患者稍有好转，仍有脾虚症状，固仍用参苓白术散继加黄芪续治其脾虚、气虚诸症，用枳殻、木香、陈皮理气、行气，乾姜温中止呕，煅瓦楞、海螵蛸制酸。

　　8月22日三诊。患者诸症好转，便溏一日三行，有饥饿感。仍用上方巩固治疗。

　　9月10日四诊。患者纳佳，便调，腹胀微，舌质淡，薄白苔，脉弦缓。证属脾胃虚寒，用参苓白术散继续巩固治疗。方：党参30、炒白术15、炒薏仁15、茯苓20、山药20、陈皮5、莲子15、砂仁5（后下）、木香5（后下）、乾姜3，七剂，愈。

　　二、治疗失眠，健脾安神

　　陈某耀，男，52岁。

　　2016年3月4日，初诊。患者重度失眠，易疲劳，便常、纳可，舌质淡润，淡黄薄苔，脉弦细缓，力减。属脾虚证。拟健脾安神，方用参苓白术散加减：党参20、白术15、薏仁15、茯苓30、山药30、陈皮5、莲子20、扁豆15、红枣20、炒酸枣仁（杵碎）15、百合20、五味子10、夜交藤20、茯神20.

　　按：胃不和则卧不安，以参苓白术散健脾，加酸枣仁、百合、五味子、夜交藤、茯神收涩安神。

　　2016年3月11日，二诊。失眠好转，便调、纳佳，舌苔薄黄，舌底瘀血严重，脉弦缓，无力。证属脾虚夹瘀，拟健脾活血化瘀，方用参苓白术散加减：党参30、白术15、茯苓30、山药30、莲子20、红枣20、甘草5、夜交藤20、丹参15、葛根15、三七10、佛手15、郁金、黄芪15.。

　　按：患者已好转，用参苓白术散健脾，夜交藤安神巩固疗效，加丹参、三七活血，佛手、郁金疏肝解郁以和血，葛根、黄芪补气通络助血运。

　　三、治疗臌胀（肝硬化），健脾消瘕

　　李某福，男，64岁。

　　2015年3月12日初诊。患者经西医检查，结果有：肝硬化、脾肿大、肝囊肿、肾结石、慢性肝炎等症，2015年3月2日録：丙氨酸氨基转移酶622、门冬酸氨基转移酶870，甲胎蛋白170，血压正常BP140/78mmHg。患者就诊时自诉：腹胀、呃逆、纳呆、眩晕、牙龈出血，脚抽筋，便溏，小便黄，夜尿6次。舌质淡润、虚黄苔，脉弦滑有力稍快。证属肝胃不和，拟健脾疏肝、化瘀，补肾，清虚热，方用参苓白术散加减：党参30、白术15、薏仁20、茯苓30、山药30、陈皮5、莲子20、青蒿20、鳖甲20（打）、地骨皮15、栀子10、丹皮10、生牡蛎50（打）、仙鹤草20、旱莲草20、黑灵芝20、三棱15、莪术15、柴胡15、丹参20、郁金15、五味子10、绞股蓝25、桑葚子30、白芍30，十五剂。

　　4月10日二诊。患者反映药后精神、食欲、抽筋好转，便溏，牙龈仍出血，听力下降，小腿沉重，舌质胖，色暗、苔白润，脉弦有力寸弱，稍快。仍以参苓白术散合消瘰丸加减：党参20、茯苓30、山药20、莲子15、薏仁30、甘草5、青蒿20、鳖甲50（杵碎）、地骨皮20、栀子10、丹皮10、生牡蛎50（杵碎）、玄参15、浙贝母15、仙鹤草30、旱莲草15、黑灵芝20、三棱15、莪术15、银柴胡15、郁金15、五味子10、绞股蓝20、桑葚子30、白芍20，生地20、西洋参10、十五剂。

　　按：肝病传脾，以参苓白术散健脾固本，消瘰丸加三棱、莪术、丹皮，活血破积软坚散结，青蒿（后下）、地骨皮、银柴胡清虚热，旱莲草、五味子、桑葚子、生地补肾养阴，仙鹤草止血，绞股蓝西洋参、补气，郁金、白芍解郁柔肝，鳖甲软坚、引邪出表。

　　5月15日三诊。4月14日録：甲胎蛋白170.5，丙氨酸氨基转移酶101、门冬酸氨基转移酶114，5月12日録：丙氨酸氨基转移酶46、门冬酸氨基转移酶55，甲胎蛋白108.9。患者自觉较上次好转。守方微调。

　　5月22日再诊。西医检查各项指标好转。患者自觉较上次好转。守方微调。

　　期间不间断治疗，法、方基本相同，略。

　　8月28日再诊。西医检查各项指标趋于正常，8月24日録: 丙氨酸氨基转移酶18、门冬酸氨基转移酶31，甲胎蛋白17.12。患者左侧下肢微肿、偶有齿痛，齿衄，纳佳，无其他不适。仍以参苓白术散加减，以固其疗效：黄芪30、党参30、茯苓30、扁豆20、山药20、莲子20、薏仁20、陈皮5、甘草5、青蒿15、鳖甲30（打）、地骨皮15、丹皮10、生牡蛎50（打）、浙贝母15、仙鹤草20、旱莲草15、蛇舌草15、三棱15、莪术15、郁金15、桑葚子30、白芍20，生地15、十五剂。