尽管从世界范围来看，无论是发达国家还是发展中国家都否认医疗服务是商品，但是市场对医疗领域的渗透却是日渐增强。市场为医学发展带来了巨大的推动力，特别在医药科技研发方面表现最明显，但是市场干预医疗活动也带来了非常大的负面影响。特别是在我国目前医疗卫生体制处于改革和不完善的情况下，少数医务人员把市场经济的“等价交换”原则移植到医患关系中来，使本来纯洁的救死扶伤神圣职责成了与病人交换的筹码。对此，我们应该首先从夯实医患关系的经济基础出发寻求应对良策，而不能简单地感叹“人心不古，世风日下”。

　　第一节　医患关系的物质基础

　　马克思说过，人们所奋斗的一切，都与利益相关。医患关系紧张，在很大程度上发端于利益矛盾。我们探讨医患关系的物质基础，就是要说明无论对医者还是对患者而言，具有强大的物质技术支撑是十分重要的。如果医者没有物质利益方面的困扰，患者经济上并不拮据，医患关系矛盾在很大程度上将不复存在。需要说明的是，我们承认，医患关系具有一定的经济属性，但医患关系絶不仅仅是简单的金钱关系。

　　一、医患关系的经济属性 

　　马克思主义认为，生产关系是一切关系的基础，它集中地表现出人们之间的物质利益关系。医患关系作为医疗实践活动中医与患之间的交往关系，也必然地以经济关系为基础，具有经济属性，这是由人类社会生产的一般规律所决定的。当然，我们不能完全把医患关系仅仅当作一种经济关系，经济属性只是其存在的基础，而不是全部。否则就可能忽视医患关系的人道主义性质，导致医患关系的异化。

　　（一）医患关系经济属性的实质及现实表现

　　马克思指出：物质生活的生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的全过程。马克思在这里所指出的物质生活的生产方式也可以认为是一种经济利益格局的状态，在医患关系上表现为经济利益格局的变化。〔1〕

　　计划经济年代，国家政治上强调一致性，经济上推行统购包销政策，医院亦不例外，运行完全按照国家要求进行，医护人员的收入全部由国家按照规定下发，与医院经营的好坏、收入的多寡没有联系。在这种物质生活生产方式作用下，医院和从业人员没有任何经济利益驱动的愿望。对患者而言，城市工作人员一般都享受“劳保”、家属享受“半劳保”，其他居民虽然无劳保，但因为医疗服务、药品等价格都由国家制订，相对比较低廉，如果患病以后生活困难，还能通过有关组织申请补助。这种物质生活的生产方式，虽然效率不高、医疗服务质量也很成问题，但由于医患之间没有建立直接的经济利益，因此医患关系相对简单，就是服务与被服务关系。

　　随着计划经济被市场经济所取代，原有的物质生活的生产方式发生了根本变化。国家对医院的投入逐渐减少，20世纪80年代初，我国财政预算卫生投入占卫生费用总额的3624%；到了2002年则下降到1521%，所占GDP的比重也由115%下降到082%。相当数量的医院国家几乎没有任何补贴，絶大多数医院基本靠自己去努力。

　　2000年2月16日，国务院办公厅转发了国务院体改办等8部门《关于城镇医疗体制改革指导意见的通知》，掀开了卫生改革的序幕，医疗行业开始呈现产权多元化局面，但事实证明，医疗体制改革的根本性问题并没有真正触及，与人民大众密切相关的医疗保险和医药体制，更显茫然和无奈，而作为直接关系到公共利益的公立医院更是为人诟病。医疗服务价格的严重扭曲、政府投入的严重不足、脱离国情、超越现实经济承受能力的各种不合理规定等综合因素，更由于医院本身的固有利益和医护人员自身利益的强烈驱动，导致了最近十几年来医疗费用像脱缰的野马，直线上升，医疗费用絶对值和相对指标始终在高位运行，医疗费用的上升趋势没有得到任何改变。与此对应，原来享受完全医疗保障的患者，因为经济体制和社会保障体制的变革，也由过去全部享受医疗保障转为自己必须分担一定的医疗费用；另外一些无法享受医保的患者承受的压力更大，看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫已经成为一个严重的社会问题。

　　这样一种利益格局的变化，导致了医患之间直接的经济利益冲突不断地演化、升级。可以说，与经济利益直接挂钩是瓦解医患互信、产生一系列医患纠葛、引发激烈冲突最为重要的物质基础。

　　（二）物质基础是和谐医患关系建设的前提

　　一项权利的实现与社会政治、经济、文化、伦理法规等多种因素有关，其中，经济基础、经济发展水平对于作为伦理法规意义上的权利及其权利状况起着决定性的作用。

　　我国医疗保障体制的历史变迁证明瞭这一点。中华人民共和国建立伊始，党和国家就把与人民群众休戚相关的医疗保障事业定位在福利事业。经过不懈努力，到20世纪60年代中叶，初步建立了适合我国国情的医疗保障制度。在城市实行劳保或半劳保，在农村实施合作医疗。药品生产、流通、价格以及其他卫生资源都由国家控制。虽然个人自由度小，生活水平很低，但老百姓的基本医疗有了初步保障。特别是中国农村的合作医疗模式还得到了世界认可，一度成为第三世界国家效仿的榜样。毋庸置疑，那个时代限于经济能力，医疗保障的总体水平还很低下，存在这样那样的问题，有的甚至还是比较严重的缺陷。但历史地看，那时的医疗保障制度与计划经济体制是相匹配的，其进步作用也是有目共睹，在目前影响还存在。

　　随着我国改革开放政策的不断推进，社会主义市场经济体制已经基本确立，与之相适应的医疗保障体制的建立是一项刻不容缓的任务。政府必须肩负起社会群体医疗的义务和责任，以实现和维护患者的医疗保障权。

　　1.发展经济，增加卫生经费投入，发展医疗卫生事业是实现和维护病人医疗保障权的经济基础。综观社会发展的历史，人类的生存与健康状况都与特定社会的经济水平密切相关，社会经济发展状况是人类健康的物质基础。而把人的健康作为一种特定的权利，更是社会发展的产物。同样，病人医疗保障权的实现也与他所处的社会经济环境有着直接或间接的联系，从本质上讲是受社会经济基础和经济水平决定和制约的。

　　这种决定作用表现在三个层面：物质形态层面，主要指卫生经费的投入量和个人的经济承受能力；意识形态层面，主要指人们的法律意识和权利意识；制度层面，主要指一个社会的人权状况和法制水平。只有社会生产力水平的不断发展，才能推动社会的进步和法制化，才有可能为医疗卫生事业投入更多的资金，从而为实现和维护病人的医疗保障权奠定必要的经济基础。同时，发展经济，提高个人收入水平，也为患者就医提供了部分经济保障。

　　2.正确认识经济水平与全民医疗保障权的关系。经济基础决定上层建筑，同时也决定着一个社会的卫生保健制度和人们的卫生保健水平。从世界范围看，经济是发展卫生事业的基础，一个国家的经济水平对其国民平等地享有医疗卫生保健权有着重要意义。这一方面决定着国家的卫生投入费用总量；另一方面也关系到个人的卫生保健支付能力。

　　从50年代至70年代间，一些发达国家的卫生费用在国民生产总值中所占比例，一般均超过6%，瑞典最高达98%。而我国只有22%～25%。据世界银行估计，发展中国家政府支付的卫生经费人均只有1～8美元。在一些发达国家或较发达国家工业化已高度发展，那里的农业份额只占3%～7%，可以忽略城乡差别，大都实行了全民参与的社会健康保险或全民医疗保险制度。如加拿大，1972年实行全民健康保险，资金主要来源于国家所得税和州所得税，其余由个人负担，交纳医疗保险金的公民都能平等享有国家医疗照顾和医疗保障的权利。瑞典、英国等也是如此。新加坡医疗保健模式则以初级卫生保健为主，实行防治结合、全民参与；把一般门诊与计划免疫、妇幼保健、传染病控制及健康教育融为一体。病人自费一部分，其余由国家财政负担。卫生费用1992年统计为24亿新元，占GDP 32%。可见，社会经济的发展是实现公民健康权和病人医疗保障权的重要经济基础。

　　3.处理好卫生资源的分配、使用与实现病人医疗保障权的关系。如何实现卫生资源的合理分配与有效使用，对病人权利的实现有着重要的意义。首先，要解决目前卫生资源分配的不合理状况，使卫生投入向农村倾斜，向最基本的卫生保健倾斜。其次，贯彻“三级预防”思想，使卫生资源的分配的重点转向一级预防。再次，注意资源的边际效率，减少卫生资源的浪费。第四，实行医院分级管理，公平、合理、有效地使用现有的卫生资源，以便在最大范围内保护社会成员的健康权利。

　　4.在社会主义市场经济体制下，不断发展医疗卫生事业，建立全民医疗保障体系，为实现病人的医疗保障权提供必要的制度保证。发展医疗卫生事业是保障人的生命健康权的必要条件。结合我国国情，发展医疗卫生事业、建立社会卫生保障体系，应当包括：遵循市场规律，建立充满活力的医疗行业自我发展机制；建立以公有制为主体，多种经济成分幷存的卫生事业所有制结构，积极探索公有制在医疗行业的有效实现形式；推进卫生机构和经费补偿机制的改革，为参与市场竞争创造必要条件；加快建立全民参与的基本医疗保障制度，尤其是建立农村的三级医疗保健网和合作医疗制度，开展社区医疗服务，为社会的健康发展提供卫生保障。实践证明，只有政府承担更多的社会保健责任，积极推动医疗卫生事业的改革与发展，才能为病人权利的实现提供体制和运行机制上的保障，最终实现人人享有健康的宏伟目标。〔2〕

　　二、医患关系的经济性表现及其完善

　　医患关系具有一定的经济属性，但医患关系絶不是简单的金钱关系，而是一种具有特定的表现形式和特殊的实现路径的经济关系。以市场经济运行过程中的等价交换原则来简单地处理医患关系，必然会抹煞医患关系经济属性方面的特殊性，把和谐医患关系建设引入歧途。　　

　　（一）医患关系可以简单概括为信息经济学中的委托人与代理人之间的关系

　　患者为雇用医生的委托人，医生则是患者的代理人。委托人与代理人问题的核心，是如何在信息不对称的情况下，委托人设计或者创造出一种激励机制，使得作为代理人的医生，在追求本身利益最大化的时候，也可以让委托人——患者的利益最大化。但是，按照现在的医疗收费制度，医生在同患者的交易中，只有付出，没有回报。不仅如此，在消费者保护自己的意识不断提高的今天，还要担当医疗事故的风险，因此，医生没有任何为患者利益考虑的动力。而医药代表则以提成的方式，建立了对医生的激励机制，从而在医生实现个人利益最大化的同时，达到了本身的利益最大化。因此，医生在病人与医药代表之间，选择了医药代表。医药结盟，导致病人的利益受到了侵害。〔3〕 

　　（二）患者就医可以看作是一种经济行为和消费过程

　　根据非对称信息理论，市场上买卖双方各自掌握的信息是有差异的，通常供方拥有比较完全的信息，而需方则处于相对的信息劣势；拥有信息的当事人往往会隐藏对自身不利的信息，而着重披露对自己有利的信息，从而导致“逆向选择”和“道德风险”问题的出现，并增加了使用者寻求真实信息的成本，降低了市场运行效率。逆向选择是事前信息不对称造成的，它指的是医生在与外部患者的信息交流时，个别医生可能通过扭曲或隐藏信息等方式，以牺牲患者的利益来牟取他们的信息优势利益；道德风险是由事后信息不对称引起的，它源于对医生在医疗服务中努力程度的不可觉察性，即患者难以观察或因成本太高而无力观察到医生的努力程度和服务效率，于是个别医生就有可能偷懒，为自己获取超额报酬。现实世界中，交易双方的信息不对称属于正常现象，医院和医师也都是理性“经济人”，不是超脱的完全利他主义者。作为一定意义上的一种特殊契约关系，医患双方在整个医疗活动过程中，合约当事人只能通过增加某些手段，比如信号传递、风险分担来削弱信息不对称程度，减少其对市场有效性和交易双方行为的影响，而不可能完全杜絶它。和谐的医患关系应是一种双向、互动、双赢关系，其实质是医患双方权利与义务的对立统一。

　　（三）与经济利益挂钩的格局是日益紧张的医患关系的根源

　　随着计划经济被市场经济所取代，国家对医院的投入逐渐减少。在上海，一般大的三级医院国家补贴的钱款只占到医院总收入的5%～7%，而其他相当数量的医院国家几乎没有任何的补贴，絶大多数医院的运作则基本靠自己去努力。2000年2月16日，国务院办公厅转发了国务院体改办等8部门《关于城镇医疗体制改革指导意见的通知》，掀开了卫生改革的序幕，医疗行业开始呈现产权多元化局面。但几年下来，作为直接关涉到公共利益的公立医院为人所病诟，所谓“非盈利性”的医疗服务价格几乎完全由国家垄断，而这种价格又完全是在背离医疗成本情况下出台的。医疗服务价格的严重扭曲、政府投入的严重不足等综合因素，更由于医院本身的固有利益和医护人员自身利益的强烈驱动，导致了最近十几年来医疗费用絶对值和相对指标始终在高位运行，医疗费用的上升趋势没有得到任何改变。与此对应，原来享受完全医疗保障的患者，也由过去全部享受医疗保障转为自己必须分担一定的医疗费用；另外一些无法享受医保的患者所承受的压力就更大了。因此，有理由相信，与经济利益直接挂钩是瓦解医患互信、产生一系列医患纠葛、引发激烈冲突最为重要的物质基础。〔4〕

　　（四）切断医生收入与服务提供量的关系，抑制代理人的道德风险

　　在医疗市场上，医患关系中的病人很多情况下有求于医生，医生则施恩于病人，若没有相应的激励和约束机制，医务人员完全有可能利用其信息优势谋取私利，损害患者利益和社会公共利益。这里面最重要的原因是患者希望通过经济利益诱导改变其信息劣势，而医生又恰恰能凭藉其技术特权和信息优势追求自身经济利益最大化。同一医院的医生存在着态度、水平、努力程度方面的差异，若他们获得同样的报酬，且缺乏其他激励，那么对优等医生而言，他们会自动减少努力程度，在医院内可能会出现“劣币驱逐良币”的情况，优质医疗服务输出会减少。因此，引入竞争机制，根据绩效差异拉开支付报酬的档次，激励医生努力提高服务水平；改革利益分配机制，提高医务人员收入，势必会提高医务人员寻租的机会成本，其败德行为必然会减少。

　　而更加重要的是，国家一定要加大对医疗卫生事业的投入，确保医者不必从患者身上斤斤计较地寻求经济补偿。中共十七大报告强调，要坚持医疗卫生事业的公益性质，这才是明智的战略抉择。

　　（五）契约兼顾情感的新型医患关系是未来发展的方向

　　一切社会问题的解决最终都可以从经济公式中找到答案。建筑在计划经济时代的旧有的医患关系已经终结，而新型的医患关系必将随着市场经济体系的真正确立而宣告诞生。最有可能的关系形式是以契约为主，兼顾情感的新型关系。人的情感既不是理性的、纯精神的，也不是生理的、纯生物的，它是“理”和“欲”的融合。原来冷冰冰的契约在情感因素的作用下，会就给人以温馨的感觉，更容易被医患双方所接受。实践证明，医患双方无休止的冲突对彼此都不会带来任何好处，也不利于医学事业的发展。市场经济的发展规律反复地告诫人们：利益有冲突的一面，更有一致的一面，这就为人们的合作创造了可能。但是社会合作条件是在公平的条件下一致同意的，所达到的是公平的契约，所产生的也将是公平的结果。〔5〕

　　第二节　经济发展对医患关系的影响

　　经济发展对医患关系是一把双刃剑，正面影响是主要的，但负面影响也不可忽视，必须认真探究其原因，直面其带来的挑战。下面进行简要的分析。

　　一、经济发展对医患关系是一把双刃剑

　　经济发展促进了人类社会的进步，但也带来了不少新的困惑。对医患关系来说也不例外。

　　（一）经济发展对医患关系的正面影响

　　20世纪90年代以来，医患关系发生明显变化，这是因为经济的发展促使了科技进步、观念更新，导致人们的自主意识、法制意识、参与意识不断增强。

　　一个国家的医疗系统可以从多种不同的角度进行评估。但有一点不容置疑，即人口的健康状况是至关重要的。在20世纪50年代后期，中国曾经经历过一场灾难性饥荒，相伴随的是居高不下的死亡率。而2002年中国新生儿的人口预期寿命达到71岁，超过世界平均水平4年。但是，卫生部门的贡献并非其中的主要因素，中国经济的迅速发展才是创造今天形势的唯一原因。〔6〕

　　经济的发展带来了生活水平提高，人们健康意识加强，越来越关注自身和家人的健康状况，对疾病的预防和早期诊治都更加重视，由此对疾病的治疗效果预期更高。社会文化水平整体上升，资讯发达使患者更方便了解与疾病相关的讯息，对医疗过程参与意识加强，病人自主及参与意识的觉醒是不可逆转的文明进步潮流。

　　总的来看，经济发展对医患关系的积极影响是主要的，这是我们应该牢固确立的一个根本理念。

　　（二）经济发展对医患关系的负面效应

　　经济发展对医患关系带来的负面效应不是主流，但从建设和谐医患关系的角度看，我们都应该重点关注。归纳起来，负面效应主要有三个方面：

　　一是医患关系“人机化”。医学高技术广泛应用于临床诊治，使诊断、治疗、护理方式发生了较大变化，特别是自动化、信息化、遥控化、智能化的诊治手段普遍被采用，医生通过机器、仪器、设备等高技术服务设施获得患者的生理指标、生化指标等数据，幷且具有精确、迅速等特点，为诊治提供重要依据。这种以机代人的趋向，淡化了医患之间的思想交流，加重了医生对高技术设施的依赖，不仅医患关系越来越被“物化”，幷且也容易忽视社会、心理因素对患者的影响，一度出现国民经济和大众实际生活水平不相适应的“超前医疗消费”的反常现象。

　　    二是医患交往“经济化”。城镇居民根据不同经济收入分别参加基本医疗保险、补充保险和商业保险，也将根据不同保险享有不同就医服务，医患关系呈现出“经济化”趋势，甚至出现了医疗服务商品化倾向，商品经济的等价交换原则已渗透到医患关系中。利益驱动作为一种强劲的、现实的力量正导演着形形色色的医疗行为，医方对患方不诚信的背后折射的是医方对职责规范的漠视、对服务意识的淡化和对经济利益的不正当追求。从收红包到索回扣、从过度医疗到虚高收费、从假冒伪劣到非法行医、从倒卖病人到名医走穴，类似风气损害着患者的正当权益。

　　   三是医患要求“多元化”。市场经济条件下，人们价值观的多元倾向也反映在医患关系上。医生要求患者主动配合诊治，倡导“指导合作型”或“共同参与型”的医患关系，尽量避免不合作型或冲突型。患者对医疗卫生保险的要求在层次上、档次上也有差别，呈现出多元化趋向。有的患者追求优质服务，要求高档病房、高档检查、高档药品，甚至非医学需要服务；有的患者仅要求基本的医疗保险；有的患者则连最基本的医疗保健也难以实现。

　　二、负面效应存在的原因分析

　　经济发展对医患关系的负面效应，存在原因是错综复杂的。其中最主要的方面，在于过去服务型政府的建设相对滞后，社会运行体制不顺。

　　（一）政府因素

　　1.社会保障发展相对滞后，忽略了以医疗为代表的社会事业发展建设。改革开放以来，政府注重以GDP为导向的经济发展，社会保障发展相对滞后，截止到目前，大约1/4的城市人口和超过1/2的农村人口没有享受到实质性的医疗保障，医疗卫生布局与人口布局不相适应，大约70%的医疗资源分布在城市，而占有人口将近80%农村医疗资源却极其有限。〔7〕2000年6月19日，世界卫生组织53届卫生大会发表了《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》，全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名188位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。

　　2.医疗机构商业化使医疗服务市场失灵。医疗机构商业化是财政投入匮乏时做出的一种决策，国家把医院推向市场后，逐年减少对医院的投入，从2000年以来，没向各级医院投放一分钱。只有教学医院与军队医院还能维持。其他医院只能在市场竞争中求生存、求发展，在完成各项临床、教学、科研任务外，还要保住一大批工作人员的饭碗，困惑可想而知。目前国家对医院的政策是不扶持，而对医院赖以生存的医疗资源既垄断又高价，使医疗费用无节制上涨，中低收入人群医疗费用负担日益加重。

　　3.政府职能缺位。医疗卫生领域的监管职能分布在政府的多个部门，政出多门造成医疗保障部门缺乏竞争、商业医疗保险市场很小、保险方对医院控制成本和提高服务质量的监督力量不足；医院之间没有形成有效竞争格局；社会资本办医在医生执业资格、职称、社保定点、项目审批等限制和税收安排方面受到较多限制；医疗卫生人员的激励机制不合理。

　　（二）社会运行体制因素

　　1.个人收入分配不公。医学及医疗服务工作本身固有的局限性、高负荷性及高风险性以及一般医生正常待遇收入的不相称，造成拿“红包”、收回扣“洪流”。对医院员工工作满意度调查结果表明，北京对工作极不满意的医院员工最多，广州对工作非常满意的医院员工最多。对工作不满意的原因，三个城市相差比较大，北京最主要的是工资待遇太低、管理水平低下、无法参与决策；上海分别是发展机会甚少、工作压力太大、工资待遇太低；广州最主要是同事关系紧张、文化氛围不佳、管理水平低下。北京的医务人员离开医院的可能性比较上海和广州来说最高。离开现有医院后，倾向于去合资医院的比例最高。 

　　2.缺少医疗经济风险的社会分担机制。将“看病贵”简单归结于医疗卫生改革或改革中的市场化因素，是不全面的。中国医疗卫生的融资和支付方式自改革以来发生了巨大的变化，从一个主要依靠社会风险分担的融资方式（近80%的经济风险分担)，变化到一个主要依靠个人直接承担风险（一半以上的经济风险)的融资和支付方式。随着人均医疗费用的增长，越来越多的人会直接感受到日益增大的医疗费用负担。而对于一少部分最需要使用医疗的人来说，则根本无法靠自己的收入来直接承受这种经济风险。因此，急需探索和建立起一种与新的多元化经济体制相适应的医疗经济风险的社会分担机制。〔8〕

　　3.全民医疗保险体制极不健全。从现代医学发展程度而言，治疗效果只是一个概率，尽管医生尽心尽力去治疗每一个病人，仍有一定比例的病人由于种种原因达不到满意的治疗效果。即使在医学高速发展的今天，国内外一致承认的疾病确诊率仅为70%，各种急症抢救的成功率也只在70%～80% 。诸多医疗纠纷是由于医疗费用与患者的预期疗效不相符所引起。主要原因之一是患者须支付高额的医疗费用。如果看病一分钱都不用付，或者支付其中一少部分，一次治疗疗效不好，再接着给你免费或低价治疗，医患矛盾就会小得多。我们过去由于有公费医疗，昂贵的进口药品、设备又少，病人不用自己支付高额的医疗费，医患关系也就没有现在这样紧张。〔9〕

　　三、 和谐医患关系面临的挑战

　　经济发展对医患关系的负面效应，给医疗卫生事业的健康持续稳定发展带来了重大而又紧迫的现实课题，这就使和谐医患关系建设面临着极其严峻的挑战。这主要表明在以下两个方面。

　　（一）医疗事业目前所处的社会经济环境欠佳

　　1.诸多行业的市场化对尚未适应市场的医疗行业构成冲击。社会经济市场总体上划分为两块，一是商品市场，一是服务市场。我国商品市场较服务市场转轨为先，在服务市场中卫生、教育服务相对滞后。各行各业中，哪个行业允许选择，允许竞争，哪个行业的效率与效益就高，群众的反映就好。医疗行业现在处在社会竞争的大潮之中，再不允许群众选择、不展开行业竞争，医疗事业就无法承受社会大潮的冲击，甚至可能成为众矢之的。 

　　2. 社会矛盾在医疗窗口反映日趋明显。医疗行业是社会的一大窗口，人民群众对医疗行业的反映很大程度上是社会矛盾的一种表露。下岗人员、部分贫困农民的经济收入无从保障，故而对于经济收入相对稳定的医务人员不能提供理想的医疗服务倍生反感；因为经济贫困，又染伤病，加上医疗价格昂贵，顿生“社会不公”念头，难免向医疗机构发泄不满。再则，病人相对是弱者，易得到社会的怜悯和同情。一个人无钱看病、无钱手术会成为社会热点问题。有些人对医疗机构发泄不满，寻衅滋事，医院这一社会窗口便成了群众对政府不满的“出气口”。 

　　3.医疗市场逐步成为买方市场。国家、集体、个人都可兴办医院，而且越办越大；企事业单位、部队武警过去对内服务的医疗机构现均对外开放，甚至变为以服务社会为主。人们看病不再难，医疗市场逐步进入了买方市场。病人有挑选医院、挑选医生的空间和条件，医务员工只能面对现实，接受社会的挑选。〔10〕

　　（二）“效率与公平”的价值取向存在深层次的矛盾

　　从效率的角度看，排除巧取豪夺的因素，有钱人对社会的贡献相对大一些，那么按照“多劳多得”的原则，让他们占有医疗资源也多一些，有利于刺激人们努力为社会多做贡献。从公平的角度看，人们的生命权应该是平等的，看病自然就不应该有高低贵贱之分。但是平等又是一个必须面对和考虑的问题，一旦这种追求受到挑战，必将引起社会动荡。因为如果由于缺乏必要的医疗条件，严重影响下一代富裕的机会和希望，这不但损害了社会的公平，而且势必加剧贫富差距的程度，甚至影响到经济的发展。如果医疗资源过分集中到富人手中，民不聊生，社会就会不稳定。所以，2006年1月7日，卫生部部长高强表示对公立医院开办特需医疗服务要实行必要的调控和干预，用于特需医疗服务的病床数不得超过总床位数的10%，防止盲目扩大特需医疗服务规模，影响基本医疗服务供给。〔11〕

　　第三节　经济手段对解决医患关系的作用

　　经济手段是以剌激、推动、诱导等方式来间接影响人们的意志和行动，而不是强制。它的实质和核心在于贯彻物质利益原则，从物质利益上处理国家、医院和患者三方经济关系，使三者利益正确地结合起来。经济发展的基本目是通过发展增加社会物质财富，改善人民利益，保障社会公平，使社会资源得到有效利用和合理配置。

　　一、强化政府主导职责

　　政府是人民的政府，解决好民生问题，是政府工作的重中之重。因此，保障医疗卫生事业健康运行，维护和谐医患关系，是政府义不容辞的责任，是只有政府才最有能力承担的责任。从这个角度说，发挥经济手段对解决医患关系的作用，应该强化政府的主导职责。

　　（一）加强宏观调控，保持卫生事业的协调发展

　　加强宏观调控的目的，一是使卫生事业的发展适应经济发展水平，适应群众承受能力，适应群众基本医疗服务需求。二是实现卫生事业在区域之间、城乡之间的协调发展。不能把医疗资源过多地集中于城市，集中于大医院，发展的重点应该放在农村和社区。三是要加强行业监管，改变卫生监督薄弱的状况。由于医疗机构隶属于不同部门，监管工作确实存在着较多困难，难以有效实施行业监管和宏观调控。目前一些大型医疗机构靠社会资金、靠贷款盲目发展，由于这些资金来自于社会，最后还要返还给社会，归还银行贷款，最终的负担者还是广大患者，政府放任不管，就不能保证卫生事业按照科学发展观的要求持续健康发展。  

　　（二）正确处理政府管制与政府干预的关系

　　中国经济增长很快，现在人均GDP超过一千美元，但中国的经济实力还较弱。把钱都投到卫生领域，也无法满足人民要求。因此必须考虑资源的不足和需求的无限性之间的矛盾，即中国卫生改革的实质是要合理地解决有限的卫生资源如何分配，特别是如何在不同的社会成员之间进行分配。要优先保障所有老百姓的最基本的健康权利。〔12〕

　　政府面临的第一大困难，就是巨大的医疗财政压力。典型的医疗“大政府”模式（实行全民免费医疗），政府所面临的财政压力会难以承受。据世界银行估算，由于中国日渐加速的老龄化社会，到2010年，老年人口医疗费用支出将占到GDP的5%，到2030年将达到7%。所有这些，尚没有考虑医疗以外的其他社会福利支出。目前GDP中占56%的卫生开支不仅要由政府承担其中的大部分，而且在可预见的未来，这一比例会随着医疗保障覆盖面的扩大和老龄化社会的迫近而大幅度增加。

　　政府面临的第二个也是容易被忽略的困难，是出于公益考虑的政府干预，很有可能在干预市场的同时也抑制了社会参与对解决医疗问题所能起到的巨大作用。中国医疗保障政策等诸多社会政策，实施过程中显着的特征便是政府和市场之间缺乏社会参与所能带来的缓冲和协调机制，这正是中国的医疗保障体系同西方发达国家的医保体系之间，最为根本区别。“大政府”干预模式的危险在于，行政权力的广泛介入，可能反倒压制、破坏了社会形成这种自发保护机制的能力，其后果是政府面临的社会风险压力会毫无缓冲、日益巨大，更危险的是一旦政府出现“失灵”，整个社会保障政策的运转也将随之“失灵”。〔13〕

　　二、发挥社会资本作用

　　和谐社会要靠全社会来建设。政府是夯实医患物质基础的职责的主要承担者，但絶不是唯一的承担者。即使是西方发达国家，市场和社会也都要承担相应的职责，更何况中国是发展中国家。因此，发挥社会资本作用，也不失为发挥经济手段对解决医患关系作用的一个战略选择。

　　（一）彻底取消对外商投资医疗的限制并大力鼓励民资投资医疗

　　目前境外有约600亿美元的资金，在中国医疗市场外静候，但国家对此一直比较限制，而国内小规模的民营医院只能在大医院的夹缝中生存，不可能进入高端市场竞争。当前中国卫生管理体制的问题主要是：公立医疗机构垄断的局面没有改变，96%的医院是公立医院，政府、社会、个人多渠道发展医疗服务事业的局面没有形成；公立医疗机构的运行机制没有理顺，医院收入的90%以上来自医疗服务收费，客观上形成了靠市场筹资维持运行和发展的局面。这种靠市场筹资的机制是导致医疗机构盲目追求经济利益、医疗费用大幅攀升、群众负担加重的重要原因。“十一五”期间，城市医疗机构管理体制改革，必须逐步改变医疗服务由公立机构垄断的局面，积极吸引社会资金发展医疗卫生事业，形成国家、社会、个人共同筹资发展的格局；其次是要实施区域卫生规划，实行严格的分类管理，即将一部分公立医疗机构改由社会力量举办，以便为群众提供不同层次的服务；而政府集中财力办好一批公立医院。〔14〕

　　（二）加强对民营医疗机构的正确引导和监督

　　某些医疗机构唯利是图，危害了公众健康利益，严重损坏了民营医院社会信誉。利益驱使是浮在表层的现象，还有更深的背景原因。从整个民营医院经营大环境看，现行的税收政策给民营医院的发展造成很大负担。根据财政部、国家税务总局2000年第42号文件规定，民营医院享有3年内免征营业税、增值税、房产税、城镇土地使用税和车船使用税，如果按照企业收税，民营医院要征收55%营业税，33%的增值税，再加16种各种费用，民营医院将不堪重负。部分民营医院在免税期内运用一切商业手段“竭泽而渔”，免税期满后，或停业、或申请新的医院、或购买空殻医院寻找新的投资领域。〔15〕从资本的本质来看这样不错，资本就是要追求利润的最大化，错就错在资本在医疗行业中应遵循的准则被忽视放弃了。现行税收政策强化了逐利的一面，弱化了行医济世的人道主义原则，不利于鼓励社会办医龢民营医院的持续健康发展。

　　三、推进医疗制度创新

　　发挥经济手段对解决医患关系的作用除了发挥政府、市场、社会三者的作用外，以改革的精神不断推进医疗制度的创新，也是有十分重要的意义。我们认为，至少可以有三个方面的选择。

　　（一）完善医生收入市场化制度

　　与医疗行业高风险相比，目前医生的整体收入水平还相当有限。没有相对宽裕的经济条件，没有一种可以支撑的物质基础，医生能否获得社会的尊重就是需要审视的问题，这既是导致不少医务工作者不能有着较高的道德自律的一个现实制约，同时也是现实中部分医务人员难以经受各种现实诱惑的原因。〔16〕

　　医生的收入多少才是合理，涉及到社会秩序的确定。任何一个社会都应是能够合理体现社会应有的内在秩序的社会。畸形的社会秩序只能导致社会混乱。合理社会秩序建立的基本原则是：高收入，高门槛；低收入，低门槛。医生承担的风险和压力确实比其他行业要大，收入相对较低。医疗行业的改革首要的是给医生与其地位相应的经济保证，其次设定医疗行业的准入门槛，高门槛则高收入。一个与医生地位相当的合理经济收入能为医生在“代客”消费时的道德自律提供保证，以尽可能消除医生作为“经济人”的身份，否则只能期望医生成为“坐怀不乱”的圣人以保护患者的利益。 

　　医疗服务领域和教育服务领域，是市场机制最容易失灵的两大领域。当医药服务人员报酬的市场定价机制被行政管制严重扭曲的时候，医药服务人员的行为也相应地发生严重扭曲。因此，有必要让官僚机构退出医院管理领域，鼓励医护人员建立属于他们自己的诊断中心、手术中心、护理中心等专业机构，保护一切参与竞争者的平等权益，引入与权益增加的幅度相匹配的惩罚强化机制。并建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会，定期发布指导价格，并开始寻求一套合适的基本医疗服务需求方案。〔17〕

　　（二）改革医疗付费制度

　　国际上流行的付费制度有三种：第一是预付费制度，即将医院一年的工作量大包干，国家分期预付给医院。其机制是节支收益，医院节约的越多结余的就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求。第二是后付费制度，即先服务后收费。目前我们实行的就是这种制度。弊端是容易诱发过度需求，不该做的检查也做了。第三是“单元付费”制，将同一病种中的医疗服务“捆包”，计算出治疗这种病的标准费用，不同的病种定不同的收费标准。这种制度可以取前两者之长，避两者之短。比如治疗某种病是3500元，病人住3天医院是这个价格，住10天也是这个价。医院只能在这个框框里节支收益，多治疗一个病例多收益，多一份标准收入额，而在每一例治疗过程中，节省支出，降低成本，医院就多结余。医院不可能诱导病人多开药、多做检查，因为多支出无人来补偿；也不能为省钱延误治疗，因为病情严重后医院花费更大。〔18〕

　　（三）引入第三方购买制度

　　所谓第三方购买，就是通过医疗保障制度引入医保机构，使医保机构成为医疗服务的主要购买者，从而改变患者与医院之间直接进行博弈。医保机构就是医疗市场上的第三方。病人一旦加入医疗保险，接受医疗服务后只需支付医疗费用很小的比例，其余部分由医保机构负责支付。医保机构作为第三方出现，可以运用集体的力量通过各种手段制约医院。

　　1.第三方购买实质是支付方式的转变。第三方购买之前，医院和医生获得利益的来源就是患者的货币支付。引入医保机构第三方后，出现医院──医保机构──患者三方新关系。医保机构之于个人，优势之一是可以低成本地获得信息，取得规模经济。优势之二是有更强的讨价还价能力，可以通过有效的制度设计制约医院的败德行为。医生与患者之间的博弈在很大程度上将受制于医保机构与医院之间的博弈。病人加入医疗保险后，看病时只需支付自付部分，然后由医院与医保机构结账，这就是“预付制”。中国目前报销制的缺陷在于，医保机构没有发挥第三方购买者的职能，依然让参保者作为单个病人先购买医疗服务。这变成了患者与医院（医生）和医保机构之间的双重博弈，患者总是处于信息弱势地位，利益受到双重侵害。

　　2.引入第三方购买还可以抑制患者机会主义行为。传统报销制度下，患者只要加入医疗保险，其医药费絶大部分可以在医保机构报销。患者有多消费医疗服务产品的倾向。而医疗服务机构为追求利润最大化，也乐于“配合”患者的这种需求，以获得更多的利润。报销制度下，患者与医疗服务机构间结成“利益共同体”，侵占医保费用。引入第三方后，医保机构与医院直接结算，它就有动力打破患者与医院之间的默契，控制对医疗服务产品的过度消费。〔19〕

　　（四）引入医疗保险市场的多层次竞争

　　我们探讨的第三方购买制度必须具备必要的前提：提高医疗保障覆盖率。与其让一个只承担极少数社会优势群体医疗保障的政府承办全社会的基本医保，还不如开放医保市场，鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构，打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。

　　第四节　反对商业贿赂

　　国家工商局《关于禁止商业贿赂行为的暂行规定》第二条指出：“本规定所称商业贿赂，是指经营者为销售或购买商品而采用财物或者其他手段贿赂对方单位或者个人的行为。”商业贿赂指为使自己在销售或购买商品或提供服务等业务活动中获得利益，而采取的向交易相对人及其职员或其代理人提供或许诺提供某种利益，从而实现交易的不正当竞争行为。商业贿赂在医疗领域表现为医药购销中为占领市场份额给予回扣或好处费。反对商业贿赂，是遏制经济发展对医患关系的负面效应的一项十分重要的工作。

　　一、商业贿赂的危害

　　商业贿赂有哪些表现形式？有什么危害？这里先作简要分析。

　　（一）商业贿赂的表现形式

　　第一，医疗机构领导及有关工作人员，在药品、医用设备、医用耗材等采购活动中，收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的财物或回扣的行为；第二，医疗机构的医务人员，在临床活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣或提成的行为；第三，医疗机构接受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物，不按照行政事业财务会计制度规定明确如实记载、私设小金库、用于少数人私分的行为；第四，医疗卫生机构有关人员在基建工程、物资采购、招标等活动中，收受有关企业和经销人员给予的各种名义的财物的行为；第五，卫生行政机关工作人员利用权力，在医药购销和工程招标等活动中，收受有关企业和经销人员以各种名义给予的财物的行为。〔20〕

　　（二）商业贿赂的危害

　　医药购销领域的商业贿赂行为，加剧了群众看病难、看病贵，损害了党和政府的声誉，败坏了卫生行业和医务人员的形象，是造成医药管理混乱、医患关系紧张、医疗纠纷增多的一个重要原因。其危害表现在：第一，生产、经营企业和个人以回扣等商业贿赂为手段，向医疗机构推销质次价高甚至假冒伪劣的药品和医疗器械，导致医药服务价格不断攀升，直接损害广大患者的利益；第二，一些医务人员为获得回扣、提成，滥用某些药品和高值耗材，既损害患者健康，又加重患者经济负担；第三，严重腐蚀了医疗卫生队伍，一些医务人员成为不法企业的代言人，滋生了腐败和经济犯罪。〔21〕

　　二、商业贿赂的滋生背景

　　商业贿赂滋生的原因是错综复杂的，其中最主要的原因在于以下两个方面。

　　（一）药品流通体制造成中间环节利润太高

　　药品流通分为三个部分：上面是制药企业，中间是批发商，下面是医院。这种流通像个“啤酒桶”，两头小，中间大；看病费用的组成一是药品费用，二是消耗品、器械费用，三是医护人员技术劳务费用，四是医院管理费用。现在，医院在药品方面赚的钱只是药品价格的10％—15％；在医用消耗品包括各类器材方面赚的钱占5%；医院医护人员技术收费标准在全世界范围内是最低的；在医院管理方面的费用也是全世界最低的。所谓看病贵，其实主要是贵在了药品、耗材、假体以及大型器械的检查费用上。我国虽然还很穷，但部分医用消耗材料如血管内支架价格在全世界竟排到第二位！血管支架在我国现行价格为18万元人民币，而在产地美国却是08万元人民币。中间1万元是如扣除税费及医院赚取的管理费，大部分被各级分销商瓜分。〔22〕

　　（二）医院以药养医

　　医疗卫生事业投入严重不足的情况下，国家对医院经营药品的利润明文支持，是特殊历史时期解决医疗卫生事业投入不足的一种特殊处理方式。国家允许医院以药养医，即以批发价进药，以零售价出售，赚取其中15%的合法批零差价，这是国家为替代补助不足而给予的政策性补偿。但由于没有相应的监管配套措施，同时又在推行医院市场经济的体制建设，造成了医疗卫生行业，在全心全意为人民服务、救死扶伤的社会主义人道主义和市场化的取向之间的矛盾。由于中国建立市场经济体制是一个不断摸索的过程，由于相应的配套改革是逐步建立的，更由于医疗卫生事业国家投入的严重不足，导致了医院将政策性的补偿形成惯性化操作既具有相当的权宜性、投机性，也具有一定的合理性、合法性。

　　三、堵住商业贿赂通道

　　分析了商业贿赂的表现形式、危害性和经济背景，就必须对症下药，堵住商业贿赂通道。

　　（一）打破“以药补医”的恶性循环，降低医药费，杜絶医药行业的商业贿赂

　　目前，医院要维持正常的开支与收益，需要把所进药品的加价率维持在42%左右。在患者、医院、制药企业这一链条中，医院无疑是上级。医院需要多少利润，制药企业和患者就得给多少利润。为了满足医院的需要，制药企业需要按照这个规则一味地把药品降价，那么，入不敷出之后，企业就被迫停止生产某种药品。而很高的药品加价率也使得患者无钱看病。随着医学科学的发展和市场经济的确立，在财政补贴已远远跟不上医院人力成本和技术服务的增加之后，“以药补医”的机制就越来越得到强化，加上企业的推销，其暴露的问题越来越严重。这种“以药补医”的政策还造成一种恶性循环：医院只有配备瞭高档检查仪器、卖高档药品才能过日子，于是各医院都往“高处”攀，不管会不会用，都要有CT，有核磁。这使得高档设备在我国大城市相当密集，甚至超过美国一些大城市的现状。〔23〕

　　医药销售环节太多，中介太多，导致了药品的成本急剧增加。再加上药品市场管理比较混乱，导致药价虚高。但是也应看到，当前疾病的复杂性程度提高，我国在整个药品市场的自主创新性不足，过多的依赖于进口，很多高效药、特效药的本身成本也在不断上升，这也使得医药价格的上升难以抑止。为此，国家应出面采取强制手段对药品规定指导价格。对药品耗材这类特殊商品，国家可以采取退税政策，价格也可以降低一部分。鼓励国产化也是一个有效的途径。一个13亿人口的大国医药用品靠进口是不行的，应成立一个委员会，专门解决进口药品国产化问题。

　　（二）学习借鉴国外先进经验，从源头解决医药行业难题

　　医药产业是国际公认的十五大产业之一，也是目前世界上发展最大的五大产业之一。其中，医院药学是整个医药产业结构中的重中之重。我们以美国的医院药品管理结构作为国际医院药学的代表进行分析和研究，从中获得学习借鉴的价值。

　　美国是经济发达的国家，也是用药大国。其药品市场近年一直以大于118 %的速度发展。2005年，美国化学药的年销售额占世界10大医药市场的605%。美国医药市场法规相当完善。特别是911事件，促使美国对国内医疗药品架构重新进行检讨，更趋完善。

　　1.美国药品分类。美国药品只有两类：一是处方药，二是非处方药。处方药使用就是两个渠道：药店和医院。非处方药销售有三个渠道：医院、药店和超市。

　　2.药剂科的人员构成（以华盛顿医学中心300床位为例)：主任负责住院病人，副主任负责门诊病人；库房管理2人（进货1人，管理员1人)，兼职管理员1人（星 期六、星期天上班)；临床药剂师5人，每人负责一层楼的住院病人，要和医生一起查房和答疑。药剂师10人，专门负责配置药品，测算计量用药，24小时服务，技术人员15～16人，协助药剂师工作。药剂科负责住院病人用药和大输液配药，医院制剂决不外卖。临床药剂师还有监督医生处方的权利。特殊情况下，医生会与临床药剂师商量用什么药，临床药剂师提出建议，提供药品情况。

　　3.医疗机构的入货渠道主要通过药品批发商。医药批发的平均毛利45%左右，纯利润率可达155%，批发商不断地将销售费用减低，将优惠给回消费者。其与医院药房是服务与被服务的关系。但从经济利益上看，医院在激烈的竞争中要拉住病人，所以又是互惠互利的合作伙伴关系。你选择了批发商，就有了一个可以依靠的伙伴。从价格角度出发，药厂的价格较优惠，批发商进货折扣可能比工厂低。医院不从药厂进货主要因为，工厂品种少，幷且进货慢，医院损失实际上很大。对批发商的话，有很多优惠，如品种多了有优惠；购药金额大有优惠；付款及时又有奬励。医院将款存在批发商处，批发商会把存款利息作为折扣再让利给医院。更重要的是批发商能给医院药房提供更细致、高管理服务，医院药房只要两天的库存量，几乎天天从批发商那里进货。批发商进药大大节省了医院药房的劳动力和时间，高效率也代表着低成本龢利润提高。

　　4.美国医疗机构新药的导入方式。处方药是医生开处方才能使用，因此推销代表必须到医院做医生的工作，去介绍药理、药效，就是说从临床的角度去做。与我国销售代表不同的是：这些销售人员不带指标，是一种高层次的推销。目的是通过介绍药理、药效来打动医生的心。非处方药除广告外就是送样品（处方药不能送)。厂家通常制成小包装送给医生和药剂师。事实上新药进入医院的权力在医院新药评审委员，主任是院长，但还是要通过临床药剂师和医生来协调。

　　第五节　反对经济要挟

　　目前一旦发生医疗事故纠纷，多数人会“找医疗机构讨说法”，进行经济要挟，因为这样至少能得到一些补偿。对这种严重扰乱正常医疗秩序的违法行为要坚决予以打击。反对经济要挟，是遏制经济发展对医患关系的负面效应的另一项十分重要的工作。

　　一、经济纠纷的表现形式和经济要挟的主要原因

　　经济要挟起因于经济纠纷，这就需要先简单探讨经济纠纷的表现形式；在此基础上，还要深刻分析其原因，才能找到解决问题的路径。

　　（一）经济纠纷的表现形式

　　1.因医院收费问题而引发纠纷。患者普遍反映，现在医院看病贵，收费高。还有一些患者反映医院在医疗收费上，有不规范行为，如重复检查、大处方、乱收费等，损害了患者利益。

　　2.因医务人员医德医风服务态度问题而引发纠纷。  许多患者反映，一部分医务人员态度冷淡，尤其是部分医务人员对病人的病情、治疗及善后解释不清楚，易引发纠纷。而少数医生收受回扣、收受红包，引发了患方对医务人员的不信任感。

　　3.因患者对治疗后果不满意而引发纠纷。  有的患者和其亲属不认识自身生理素质条件或处理伤情病情的责任，片面夸大医疗单位的作用，一旦病情恶化或达不到预期的目的，难以接受“人财两空”的结果，往往迁怒于医方。

　　（二）经济要挟的主要原因

　　1.职业“医闹”推波助澜，医患矛盾升级。据调查，全国有7333%的医院出现过病人及家属暴力殴打、威胁、辱骂医务人员；7667%的医院发生过患者及家属诊疗结束后拒絶出院，不交纳住院费用；6148%的医院发生过病人去世后，家属在医院摆设花圈、设置灵堂等。一些闲杂人员穿梭于各类医院，伺机挑唆、诱导患方，利用一些医疗纠纷事件，想方设法激化、促使医患矛盾，进而组织、策划、实施“医闹”及暴力索赔，从中牟取暴利。

　　2.医疗纠纷无法可依，这为“医闹”产生提供了土壤。云南省卫生厅调查表明，2001年至2003年，全省因医疗纠纷患方打砸抢闹造成的损失累计达500多万元，因医疗纠纷造成社会治安案件323件、刑事案件43件；在2348起医疗纠纷中（含未定性纠纷)，被鉴定为医疗事故的只有334起，仅占1422%。而我国现行的《医疗事故处理条例》只涉及了医疗事故的处理方法，也就是说，还有85%以上的医疗纠纷无法可依，或因难定性而无法处理。

　　二、正确处理医患纠纷，打击经济要挟的主要途径

　　怎样正确处理医患纠纷，打击经济要挟危害？首先要找出现行处理方式的不足，然后再对症下药地寻求科学合理的解决途径。

　　（一）现行处理方式的主要弱点

　　1.调解：医患双方正面冲突，缺少隔离带。医患纠纷发生后，多数情况双方会选择调解的方式，但因为目前没有在医院、医生与患者及家属间设立纠纷隔离带，使得医院、医生直接面对纠纷的对方，一方面牵扯医院、医生大量精力，造成宝贵医疗资源的浪费；另一方面，纠纷双方直接面对，矛盾容易激化，纠纷解决没有公平、合理的基础，医院最终只得屈服于正常医疗秩序受到严重干扰的压力，出钱了事，造成恶性循环。

　　2.医疗鉴定：久拖无果，丧失公信力。目前的专家鉴定体系，在程序设计上患者可以选择专家，医院和患者都不知道谁将参加鉴定；但实际上，医院比患者更瞭解谁参加鉴定。目前医疗鉴定只做结论，不说明做出结论所依据的理论、材料，只划分责任和等级却不阐述理由，不公开就不能保证公平，导致医疗鉴定公信力丧失。

　　此外，医疗鉴定过程漫长。各地医学会承担医疗鉴定，但医学会是半官半民机构，只是每个月召开一两次鉴定会，每个鉴定专家都有各自的本职，在医学会做医疗鉴定只是兼职。医疗鉴定时间长，主要是排队等待鉴定的时间很长。这是一个卖方市场，因为医学会的人手不够，而需要鉴定的病例却很多。一次鉴定，最快也要四、五个月，最长可达两年多。对于弱势患者而言，这样的等待成本无法承担，所以大多数患者不会选择去进行医疗鉴定，而是通过协商等形式完成，吵闹、围攻医院也就成为了在无法确定的协商结果出台前的重要操作手段。

　　3.司法诉讼：全国法院对医疗纠纷案件赔偿范围的法律适用都存在双轨制问题，不同的法律适用会造成赔偿金额的区别。目前主要依据的法律文件有：最高人民法院2003年1月《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷案件的通知》、2004年5月《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的规定》，以及《最高人民法院关于医疗事故处理条例和人身损害的司法解释》。但是，这些规定有一些区别甚至冲突，以致法院在审理医疗纠纷案件时，从立案到适用法律，各个法院、甚至同一法院不同审判员掌握的标准都不一致，出现法律适用的“双轨制”。这使医患双方特别是患者方失去对法院的信任，更多选择找医院吵闹。 

　　（二）采取切实方式解决医患纠纷

　　1.建立强制医疗事故保险制度，形成医疗纠纷处理新机制。湖南省医院管理协会理事、湖南天地人律师事务所律师周宇君分析，根据现代民法“允许性风险”的理论，对于一些对人身有损害风险的活动，社会应当允许其存在和发展。但这些活动产生的对人的损害，如果由受害人（患者）承担，从人权保障和公平的角度看，是非正义的，如果由从事这种活动的人（医生）承担又将使这一事业发展受到打击，同样也是非正义的。因此，根据分配的正义的社会价值理念，出现了责任保险制度，将这种风险通过保险人在同种危险制造者之间进行社会性的分散，一方面使个别的从业者避免因承担过重责任而陷于困境甚至崩溃，另一方面，保险人的加入使医患之间有了一道隔离带，利于理性地解决纠纷。

　　强制性医疗责任险的投保人是医院和医生本人。首次保险费应当根据医院的技术水平、床位数、前三年发生纠纷特别是事故的数量等确定。第二年的保险费应当根据上一年度的事故比例确定，连续三年超过一定赔付金额的，对违规超过规定比率的医生，保险公司有权拒絶其投保，但应当规定不参加投保的医生不能取得执业资格。此外，由于医疗事业的特殊性，有许多现在医学科学水平不可预见和不可避免的损害，同时由于医院不能完全市场化，这些损害在同业者范围内分担也有失公平，应当通过建立社会保障机制解决。例如无过错输血感染、重大或者新发传染病、疫苗引发疾病等，因此，应当建立社会保障机制，由社会承担这些风险。这一机制的投保人应当是国家，经费由财政支付。

　　2.建立非诉讼纠纷解决机制，医疗过失鉴定机构化。在责任保险机制下，医疗行为是否存在过失，是否属于理赔范围，应当有相应的技术鉴定，这一鉴定是由保险公司和患者共同委托的、具有独立性的鉴定人做出，而避免医院的过多参与。医疗过失责任确认要解决三个问题：一是医疗行为是否违反了临床常规和操作规程，即在技术上有无错误；二是患者的损害后果，包括残疾程度、死亡原因；三是前两者之间是否存在因果关系。前两个问题需要具有医学知识的专家鉴定，这些鉴定专家可以是不在一线的退休专家，也可以是法医。三是医学和法学综合问题，医学专家要判断的是损害后果的发生是何原因，即事实上的因果关系的分析。法律人员要从法学因果关系出发，对行为与后果的因果关系做出判断。因此，技术专家只能解决技术问题，法律问题还要法律人员的判断。

　　非诉讼纠纷解决方式的运用已引起各国的广泛重视。它实质是一组供当事人选择、用来避免正式对抗性诉讼办法，主要包括调解、专家认定、仲裁、调解——仲裁、早期中立评价、小型审判、简易陪审团审判等不同方式。 基于医疗纠纷的专业性特点，在责任保险体系下，专家认定、中立评估、仲裁是可以借鉴的替代性纠纷解决机制。对于这一机制下的结论不服，可以在一定条件下进入诉讼。这样可以大大改善目前医疗纠纷处理的困境，在保护患者权利与保护医学发展方面寻求到公平的平衡点。〔24〕

　　3.建立有效的医疗风险防范化解机制，减少医护人员后顾之忧。使医务工作者专注于救死扶伤，而不是考虑患者是否有钱，是否好惹，是否值得冒风险，自己的创收指标是否能完成，出现纠纷人身安全能否有保障，经济赔偿能否支付的起等问题。针对目前絶大多数医疗纠纷最终被鉴定不是医务人员本身和现代医学科学技术所能预见和避免的医疗意外且医方还要承担无过错责任向患方予以经济补偿的状况，应设计推出医疗意外险。一旦发生意外，患方可以得到保险公司的赔付。当发生医疗纠纷后，保险公司或保险公司委托的医疗纠纷鉴定调解处理机构出面协商理赔，把医务人员从医疗纠纷中解脱出来。〔25〕

　　总之，基本医疗服务和公共卫生服务在任何情况下，都属于公共服务产品，都只能由政府来承担，不能演变为部门利益再分配，效率与公平“一个都不能少”。解决矛盾仅靠医保机构、约定医院、投保单位和个人是不够的。根本解决的办法仍是要靠各级政府财政预算投放水平与社会对医疗卫生的需求相适应，这是改善医患关系的基础。医患关系是建立在社会经济关系之上的，它受社会经济体制、社会经济水平的制约。医疗行业只能是适应经济基础，主动调整、改善医患关系，在社会经济发展的大框架内求得医疗事业相对较好的发展。

　　

　　注　释:

　　〔1〕陈圣祺：《解析中国当代医患关系紧张的缘由》，《 中华现代医院管理》，2005年10月，第3卷第10期，第23页。

　　〔2〕郭永松、俞扬海：《论病人的医疗保障权》，《医学与哲学》，2000年第3期，第5页。

　　〔3〕邢予青：《市场化不是医疗改革失败的替罪羊》，《南方日报报业集团-21世纪经济报导》，2006年4月23日，第3版。

　　〔4〕尹秀云：《医患关系的概念、性质及发展趋势》，好医生继续医学教育中心网络版（www.haoyisheng.com）。 

　　〔5〕陈圣祺：《解析中国当代医患关系紧张的缘由》，《中华现代医院管理》，2005年第10期，第34页。

　　〔6〕魏众、B.古斯塔夫森：《中国居民医疗支出不公平性分析》，《经济研究》，2005年第12期，第12页。

　　〔7〕朱世能：《从重建医患信任的高度来思考医学教育的使命》，《复旦大学报》，2006年5月30日第4版。

　　〔8〕郭继丰：《市场化方向·医改·社会再分配·GDP》，《中国改革论坛》，2006年第4期，第20页。

　　〔9〕郑智中、施月珍：《浅谈构建和谐医患关系的意义及途径》，《中华现代医院管理》，2006年第4期，第45页。

　　〔10〕姜国和：《改善医患关系的现时要策》，《医学与哲学》，2002年第1期，第41页。

　　〔11〕世行文章：《医疗,教育及养老成本拖累中国消费支出》，《经济参考报》，2005年11月25日。

　　〔12〕葛延风：《医改搞“全民保障”在经济上没有问题》，人民网（www.people.com.cn），2006年3月18日。

　　〔13〕李四中:《市场经济条件下医患关系的改善》，《中华现代医院管理》，2004 年8月2卷8期，第32页。

　　〔14〕《中国医疗市场拟开放民营》,《联合早报》，2006年1月5日。

　　〔15〕王增田:《构建和谐医患关系促进民营医院发展》，中国医药指南网（www.zgyyzn.com）。

　　〔16〕朱世能：《从重建医患信任的高度来思考医学教育的使命》，《复旦大学学报》，2006年5月30日。

　　〔17〕汪丁丁：《医生、医院、医疗体制改革》，《财经》,2005年第21期，第11页。

　　〔18〕李四中：《市场经济条件下医患关系的改善》，《中华现代医院管理》,2004年第2卷第8期，第35页。

　　〔19〕谢子远、鞠芳辉、郑长娟：《“第三方购买”：医疗服务市场化改革的路径选择及其经济学分析》，《中国工业经济》，2005年第11期，第43页。

　　〔20〕中央办公厅、国务院办公厅：《关于开展治理商业贿赂专项工作的意见》，中办发（2006)9号文件。

　　〔21〕中央办公厅、国务院办公厅《关于开展治理商业贿赂专项工作的意见》，中办发（2006)9号文件。

　　〔22〕王义堂：《“商业贿赂”说是非》，《人民日报》,2006年10月20日。

　　〔23〕杨鋭：《恶性循环·成本过高:看病贵·出路在何方？》，《人民日报》，2004年5月28日。

　　〔24〕新华社：《医患纠纷处理机制调查及对策分析》， 慧聪网（HC360.COM），2005年9月29日。

　　〔25〕王研、秦晴：《医患纠纷频发，催出职业“医闹”怪胎》，新华每日电讯网，2006年11月10日。

　　

　　参考文献：

　　1. 徐萍等着：《中国当代医患关系研究》，山东大学出版社，2006年8月，第1版。

　　2. SHAHRAM HESHMAT着，应向华译：《卫生管理经济学》，北京大学医学出版社、北京大学出版社，2004年6月，第1版。

　　3. 刘俊荣着：《医患冲突的沟通与解决》，广东高等教育出版社，2004年7月，第1版。