自从有了专门为他人看病的医生，医患双方就开始成为对立统一的矛盾体，医患关系也就开始确立了。这种关系，既是相互依存的，又是相互独立的，幷且双方之间又是互动的。随着医学科学的发展，以及社会文明程度的不断提升，医患关系在不同的历史时期，在不同的文化背景下，就形成了不同的模式，表现出不同的特征。通过对这些医患关系模式及其特征的回顾总结、分析研究，有助于我们更好地做出选择，为建设和谐的医患关系，打造和谐社会，提供重要的参考依据。

　　第一节　医患关系模式的实质

　　所谓医患关系模式，是指医、患双方在交往过程中所遵循的基本理念和交往方式。由于不同患者在知识技术、价值观念、权利意识、宗教信仰、传统习俗等方面的差异，在与医者的交往过程中往往表现出不同的期望，这就要求医务人员在医疗过程中要尊重患者的自主，采取不同的沟通、交往方式。而且，这也是医患关系的特殊性所要求的。医患关系模式，实质上是一种特殊的人际关系模式。这种特殊性主要表现在三个方面。

　　一、地位选择方面的特殊性

　　在普通的人际交往中，双方的地位和双方交往的选择一般是大致对等的。例如年龄相仿的孩子们，职级相当的公务员总是相聚在一起。但在医患关系中，二者具有地位的不平衡性和选择的不对等性。

　　（一）地位的不对等性

　　在医患关系中，由于患方存在着无法改变的知识拥有上的不平等，始终处于脆弱和不利的地位。特别是在医学科技迅猛发展、高度分化与高度综合的今天，任何人都不可能精通各方面的医学知识，即使作为患方身份出现的医学工作者也不能摆脱这种实际上的不平衡状态。当然，从人格地位及法律地位而言，医患之间是平等的，都是具有法定权利和义务的公民，都应该受到同等的尊重。这里的不平等主要是就其在交往中的作用来说的，医方在其中担当主导的角色，常常处于下命令的地位；患方为了治病就必须服从医方的指令，配合医方的治疗，而且患方的需求越多，疾病越严重，从属性就越大。

　　（二）选择的不对等性

　　救死扶伤，防病治病，是医疗工作对医务人员和医疗单位提出的道德要求。在医疗过程中，患者是各种各样的，生理方面有老少、美丑、男女之分；社会方面有地位、文化水平高低之别；病情有轻重、缓急之分，但医方应当平等地对待所有的患者，一视同仁，不应当有所区别，更不应当有选择地挑拣病人，拒絶病人。正如我国古代名医孙思邈所言：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”。但是，患者对医方却有较大的选择权，患者可以根据自己的病情、经济状况、对医方的瞭解程度等选择不同的就医对象，这不仅是对患者基本权利的尊重，也有利于促进广大医务人员及医疗单位的医疗技术水平和医德水平。

　　二、情感交流方面的特殊性

　　在普通的人际交往中，双方的情感交流通常是对等的，正所谓“来而不往，非礼也。”但在医患关系中，二者具有情感交流的不对等性，这主要表现在患者表达的亲密性和医者表达的中立性。

　　（一）患者表达的亲密性

　　病人在求医的过程中，出于诊治的需要，可能会将一些从来没有告诉过任何人的隐私、秘密等告诉医者，对医者（无论首次接触与否）表现出高度的信任。医者也会以诊治疾病为根本，认真听取患者与疾病有关的隐私和秘密，而不对其妄加指责，从而构成了医患之间特殊的亲密关系。在一般的人际交往中，彼此之间的信任要以长期的交往为基础，而且个人隐私或秘密他人无权瞭解，个人也没有向他人透露的义务。但是，在医疗过程中医方应当为患方保密，不应把患方的隐私作笑料，这是医方应格守的义务。而且，作为一种特殊的权利，医方只能就与疾病有关的隐私和秘密进行瞭解，不能企图窥探患者与疾病无关的隐私和秘密。

　　（二）医者表达的中立性

　　医生对患者应当充满感情，不应该对其疾苦无动于衷。列宁曾说：“没有人的情感，就从来也不可能有人对真理的追求”。缺乏情感的认识便失去认识的深入。一个人对所解决问题的情感越强烈，越能激发解决问题的积极性。心理学研究表明，在一定范围内，情感增加，解决问题的效率也随之增加。但是当超过一个最高点时，情感强度的提高反而会造成解决问题能力的降低。因此，在临床中，如果医生对患者的情感不够投入，缺乏应有的关心和热情，势必会影响其诊断效果。然而，如果医生对患者的情感过于强烈，亲情关系过于密切，以情用事，也会产生一定的负作用。如，医生给自己的亲属诊治，往往顾虑重重，举棋不定，想确诊反而误诊，难怪古往今来，很多名医的亲人看病，多向他人求医，这实际上是一种对情感因素的逥避。所以，医生对病人只能同情而不能动情，应当与患者保持情感上的距离，在接受患者的真实感情时不应当让其瞭解自己真实的情感，尤其不能让患者瞭解自己对不良诊治信息的心理反映，拒絶互惠是医患交往中的一个重要特点。

　　三、目的手段方面的特殊性

　　在普通的人际交往中，双方的目的通常不明确或不具备唯一性，双方交往的手段通常也是彼此熟悉的手段。但在医患关系中，二者的目的具有专一性，手段具有不相通性。

　　（一）目的的专一性

　　在医疗实践中，尽管医患交往的形式、层次多种多样，但其目的只有一个即为了诊治疾病，确保机体的健康，而且这一目的是医患交往双方所共同期望的。在此，交往本身只是手段而不是目的。当然，也不能排除部分人为了别的目的如获取假的医疗证明、寻求医疗赔偿等与医方交往的情况，但这毕竟是极少数。一般说来，无病求医者并不多见。而一般的人际交往并非都具有明确的目的性，甚至交往本身就是目的，如儿童之间的交往、同事之间的交往等，人们通过交往获得快乐、消磨时光、增进友谊。同时，那些带有目的性的人际交往，其目的多种多样，交往目的决定着交往的形式、内容等方面，交往双方往往表现出不同的目的，甚至双方都难以把握对方的目的。

　　（二）手段的不相通性

　　医患交往中存在非技术性手段，但主要是基于医疗诊治的需要的技术手段，而一般人际交往主要表现为非技术性手段。

　　但是，技术性关系对医患关系而言也极其重要。由于医方比患方掌握了较多的医学知识和技能，是技术上的内行，而患方是技术上的外行（特殊情况除外），因此，在医疗过程中应当是医方主动提供医疗方案，然后由患方选择，而且在选择了诊治方案之后应当严格遵循医嘱，尊重医疗方案的权威性，更不得擅自修改。这就决定了医方处于技术交往的主导方面，而患方处于从属的方面。然而，如果医务人员在医疗过程中采取家长式的粗暴作风，独断专行，不考虑患者的主诉、感受及建议，就可能影响诊治方案的制定，甚至导致误诊误治损害患者的利益。这就表明，技术手段的不相通性，在很大程度上影响和制约着医患关系

　　第二节　医患关系模式的形成与特点

　　在不同的历史时期，由于社会经济发展水平、科学技术水平、人们的认识能力、思想道德观念、价值追求等因素不同，从而就形成了不同的医患关系模式，并表现出不同的历史特征。

　　一、古代医患关系模式的形成及特点

　　在古代，由于医学尚处于萌芽状态，医疗技术条件极其落后，人们对疾病的认识主要靠猜测与思辨，没有先进的医疗仪器和设备，从而形成了以非技术性关系为主，技术性关系为辅的医患关系模式。在这种模式中，心理因素、情感因素受到了高度的重视。如：《内经》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴苦暴乐，始乐后苦”，即要想给病人看病，必首先问病人的吃住情况、情感变化等。这种模式主要有以下特点：

　　（一）直接性

　　在古代，由于生产力水平极其低下，还没有制造出可供专门诊治疾病的仪器、设备，人们在认识疾病时，只能通过“望、闻、问、切”或“视、触、叩、听”等直接接触的方法来感知疾病，并通过对感知经验的总结形成关于疾病的诊治理论。此时，医者从瞭解病情到提出诊断意见及实施治疗等,完全是凭藉感觉、猜测、经验等进行的，没有任何诊疗和检测仪器可以依赖，从而形成了医患直接接触的直接性特点。这种特点，尽管具有原始的、猜测的成分，但它对于加强医患情感交流，具有十分积极的意义。

　　（二）稳定性

　　由于古代医学还处于经验医学的状态，没有从其他科学中分离出来，也不存在医学的分科，一个医生往往既看内科病也看外科病，甚至说是“百科全书式”的人物。这样，在一个区域内的病人不管有什么样的病都找某个医生诊治；同时，由于当时的医学极不发达，医学还没有成为一种职业，从事医学的人较少，因此在一个区域内的病人也只能找某个医生看病，患者往往把自己的生命和健康寄托于某一个特定的医生,这样在诊治过程中就形成了一医一患的稳定性医患关系。

　　（三）主动性

　　在古代美德论和义务论规范下的医患关系，医者往往把“仁爱救人”作为行医的基本信条，把治病救人作为自己应尽的义务和美德，认为精研医学之目的就是“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”（《伤寒杂病论》序）。这种思想道德观念成为从医者积极、主动医治患者的内在动力。同时，由于落后的诊疗手段使医者不得不通过主动问诊瞭解患者的病情和感受。

　　二、近代医患关系模式的形成及特点

　　欧洲文艺复兴运动以后,医学从自然哲学中分化出来,形成了独立的学科体系,并以“分解”作为自身的基本特征。首先它用还原论的研究方式、从人体纵向结构层次出发,把人体分解为相互孤立的器官和细胞,而不再是一个完整的人；其次,随着近代医学科学的发展,各项医学技术为系统的实验研究和诊治疾病提供了物质条件,诊疗方式逐渐置于实验科学基础上；再次,在近代医学的基础上又形成了以生物医学为基础的生物医学模式,从人的生物属性来看待健康和疾病,把医学研究对象仅仅看作是人体,而不是一个与各方面有联系的“人”。从而形成了以技术性关系为主，忽视或淡化非技术性关系的模式。这种模式强调了医务人员技术上的絶对主导性，而忽视了患者的心理、情感因素。其特点如下：

　　（一）物化的趋势

　　在近代医学中,由于实验医学的特点,在医疗活动中大量地采用物理、化学等诊疗设备,改变了古代经验医学时期的治疗方法。医生对患者诊疗时,对这些设备产生了很大的依赖性,它如同屏障,成为医患交往中的媒介。这样,医患双方相互交流的机会减少,淡化了双方感情,使医患关系在某种程度上被物化了。

　　（二）分解的趋势

　　由于近代医学的分科越来越细,医生日益专科化,这就势必造成一个医生只对某一种疾病或患者的某一部位病变负责,而不能对患者整体负责,患者的健康和生命需要由多个医生、护士和其他人员共同承担。同时，随着医院和病房的出现,患者集中于医院治疗,表面上医患同一空间,交往似乎密切了,但实际上,为同一患者诊治的不可能只是一位医生,患者本人也不希望由一个医生来负责整个诊治过程。这样以往的稳定联系就分解成为许多头绪,双方的情感联系也相对减弱了。

　　（三）分离的趋势

　　以生物学为基础的近代医学受“局部定位思想”、“特异性病因思想”的影响，病人被肢解成了器官、组织、细胞，疾病完全被看作生物致病因素的产物，而整体的活生生的人似乎完全消失，社会、心理因素对疾病的影响被抛弃的无影无踪。从而，造成了“病”与“人”的分离。这样,在医生看来患者只是试管里、显微镜下的血液、尿液、细胞和各种形态的标本,而活生生的完整人的形象似乎已经完全消失了。这样疾病便从患者身上分离出来作为医生研究的对象,医术也从医生身上分离出来成为治疗疾病的一种手段。医患双方人与人之间的关系被医术与疾病的关系代替了。但是,近代医学科学的发展,使人们在认识疾病和战胜疾病中获得了有力的武器,它对于促进人类健康,推动社会发展起到了积极作用。

　　三、现代医患关系模式的形成及特点

　　随着科学技术的进步和社会生产力的发展,人们对健康的要求有了新的变化,同时疾病谱和死亡谱及病因也出现了新的特点,这些变化促使了近代生物医学模式向现代生物心理社会医学模式的转变,而这种转变反映到医患关系中，就要求医务人员在关注医患交往的技术性关系的同时，也要重视非技术性关系，要把技术诊治与人文关怀统一起来，从而就形成了技术性关系与非技术关系相统一的医患关系模式。这种模式的特点有：

　　（一）更加强调患者的生命质量和价值

　　传统的美德论、义务论要求医务人员要不惜一切代价地救治患者，即使有一分的希望也要尽百分之百的努力，这是医务工作者的神圣使命。但是，随着人类社会的进步和高新医疗技术的应用，相对于日益剧增的人口和老年社会化问题，卫生资源极显不足。从而，使人们认识到不仅要重视生命的神圣，而且还需要重视生命的质量和价值，并由此提出了许多提高生命质量和生命价值的伦理问题，如先天性残疾幷存在严重缺陷的新生儿是否有治疗的价值？某些不可逆转的濒死病人是否应不惜代价进行救治？濒死前异常痛苦而又无法抢救的病人要求主动结束其生命的愿望应否满足？如此等等。

　　（二）更加强调医患双方的权利

　　在古代和近代医患关系中，只讲医者对患者的道德义务，不讲或少讲医、患双方的权利。在当今社会，医疗活动已不仅是医者向患者实施道德义务,而且是患者应该享受和保证的一种法律和道德权利。患者在享有自身权利的同时，也应履行其道德和法律义务。医者在履行自身道德、法律义务的同时，也享有道德、法律上的职业权利。尤其，随着市场经济的确立，医疗保障制度的完善和健康教育、健康促进的发展，病人在医疗过程中的作用日益突出，医患关系的民主化趋势日益增强，法律规范逐步成为医患关系的制约手段。

　　（三）更加强调医患沟通的重要性

　　随着现代公众教育的普及，人们的知识水平日益提高，越来越多的人对医学知识有了更多的瞭解，这就为医患沟通提高了可供交流的平台。而且，加强医患沟通是尊重患者权利的一个重要方面，医务人员只有在沟通中才能更好地瞭解患者的期望和需求，才能充分地履行知情同意，从而减少误解，避免纠纷，构建和谐的医患关系。

　　第三节　医患关系模式的基本类型

　　医患关系的发生，归因于疾病的存在，而疾病的诊断、预防和治疗离不开医学科学技术，没有专门的医学科技知识，就不可能达到防治疾病之目的。患者求医看中的正是医方的技术，正是因为医疗技术使医患之间发生了互动关系。因此，对医患关系理论模式的分析，不能脱离医患关系的技术性，即技术关系。所谓技术关系是指医患之间在诊疗护理过程中通过技术而建立起来的行为关系，它表现为医患双方在医疗技术实施过程中彼此的地位、作用等方面。

　　一、关于医患关系模式的讨论

　　西方社会对医患关系模式有诸多讨论。下面择要介绍。

　　（一）帕森斯观点

　　美国医学社会学家帕森斯，通过将医患关系与亲子关系的比较分析，认为二者有相似之处。其一，两种情况都涉及一个人（孩子或病人）受另一个被社会承认有合法社会控制权利的人（父母或医生）的社会控制；其二，在两种情况下，虽然父母或医生都必须表现出某种程度的感情中立状态，但事实上，两种情况又都充满了浓重的感情色彩；其三，两种关系都把注意力集中在相似的目标上，即在一段时间内使孩子或病人变成为能力健全的社会成员。

　　帕森斯关于医患关系的分析，强调了疾病的社会性质和人际交往，而淡化了患者生理症状在医患关系中的作用。他认为疾病是对社会正常行为的偏离，必须由医生对其进行社会控制，从而突出了医患关系的不对称性，这种分析为我们瞭解医患之间的技术关系提供了有意的启示。

　　（二）对帕森斯观点的评价

　　一些批评者指出，帕森斯模式并不具有广泛的适用性。其一，并不适用于所有性质的疾病。如在慢性病的情况下，病人不是总是依赖于医生，他们有较大的自主性，甚至他们自己就掌握了治疗的方法；如果求医者是为了预防疾病，那么医生对其就不负有社会控制的责任，他们对医生也不会有更多的依赖，因为这些人并非病人；其二，传统的一医一患的关系已被打破，随着社会环境的变化、医生数量及可供选择的医疗保健服务的增多，医患之间的不对称性会逐渐减弱；其三，随着医学专业分化越来越细，一个病人往往要与多个医务人员打交道，而且由于家庭成员的参与，从而使患者对医生的依赖性也大为弱化；其四，随着健康概念的扩展，社会心理因素逐渐受到重视，从而使非专业医生的从业者日多，这也使医生的控制作用开始减小。

　　（三）萨斯─霍伦德框架等

　　基于上述批评，人们分别提出了多种改进建议，但其中影响较大的是萨斯—霍伦德的框架。美国医生萨斯和霍伦德认为，被帕森斯所忽视的生理症状恰恰是医患关系中最重要的影响因素之一，医患关系的技术性质直接与患者就医时的生理症状有关，在症状严重的情况下可以用帕森斯的不对称模式，但是在症状不严重时，则需要用另外的模式。为此，他们根据患者症状的严重程度提出了三种类型的医患关系模式，即：主动─被动模式；指导─合作模式；共同参与模式。

　　二、三种经典的医患关系模式

　　由萨斯—霍伦德提出的三种医患关系是比较经典的医患关系模式，下面分别探讨。

　　（一）主动—被动模式

　　这是适用于休克昏迷患者、精神病患者、急性创伤者或难以表述主观意识的患者的一种模式。该模式也适用于那些毫无医学知识、参与意识澹薄、消极被动的患者。在这种模式中，医方是主动的，患方是被动的。它有利于充分发挥医方的主导作用和能动性，较好地履行医嘱。但是，却不利于瞭解患者的疾苦和感受，不利于患者对医疗过程的监督，易导致误诊、漏诊。它典型地反映了医患之间不平等的地位和作用。萨斯和霍伦德把这种情况下的医患关系视为父母与无助婴儿之间的关系，在这种模式中，医务人员就像父母支配着婴儿的一切活动一样支配着患者的一切诊治活动，这是一种家长集权式的模式。

　　在古代，由于人们对医学知识的瞭解极少，患者完全听凭医者的诊疗，服从医者的处置，这种模式处于絶对的主导地位。而至近代，由于受生物医学思想的影响，出现了病与人的分离，患者被当作生物意义上的存在，忽视了其内在的心理、社会因素，对患者的主诉和感受也没有给予足够的重视，这种模式亦然居于主导地位。只有到现代，随着患者权利意识的增强及生物心理社会医学思想的影响，患者的权利及心理、情感、社会因素才得到重视，也只有在此条件下，才有可能改变主动—被动型模式。

　　（二）指导—合作模式

　　在大多数情况下，患者求医并不像主动-被动模式所描述的那样严重，求医的目的通常是为了瞭解及减轻如食欲不振、头痛发热之类的疾病。虽然患者在此种情况下确实是病患者，但他们知道疾病的发展，有能力判断疾病的治疗过程，特别是当这些判断符合治疗要求时。在这种情况下，患者求医是因为医生可以提供必要的照顾，医生通过诊断、分析和治疗，而病人则为医生的指导提供必要的信息（如症状和病史），并依照医生的指导进行合作。其实，这种模式就是帕森斯的父母-孩子（儿童及少年）关系的经典模式。由于儿童已具有一定的自我意识能力，甚至形成了以自我为中心的倾向，在日常生活中父母可以为儿童提出建议甚至决定，但不能再决定其一切活动，否则可能会出现逆返心理，不利于合作。同样，如果患者具有一定的参与意愿，医生也应当考虑其参与的意愿，考虑其个人主诉及合理的要求及建议，尊重其参与的权利。否则，同样不利于和谐医患关系的确立。但是，在这种模式中，患者尽管能够主动地反映自己的病情，医者能够表现出适当的倾听，但最终有决定权的仍然是医生，患者只能按照医者的决定行事。

　　（三）共同参与模式

　　这是萨斯—霍伦德针对慢性疾病及有一定医学技术知识的患者设计的一种技术模式。在该种模式中患者不仅主动配合协调，还要进一步参与，而医生则是“帮助病人自助”。其典型案例如糖尿病患者，病人逐日按照医生所开的处方进行循序渐进的治疗，口服药物或注射胰岛素等。然而，这种模式要求病人要有相当熟练的技巧，所以它只适用于成熟的、有知识的患者。其中的医患关系犹如成人与成人之间的关系，其中一方具有另一方所需要的特殊知识。此外，该模式也适用于疾病预防的情况，在预防保健中医生帮助病人自助，求医者可以通过定期求医进行预防性保健，就像慢性病人循序渐进地进行治疗一样。在该种模式中，医者只是为患者提供不同的治疗方案，告知每一种方案的利弊，但最终的选择权掌握在患者手里，医生只能帮助患者执行和实施患者所选择的方案。它有助于消除医患隔阂，减少冲突，建立真诚和相互信任的医患关系。

　　萨斯—霍伦德模式是在帕森斯的基础上提出的，并毫无保留地接受了前者的观点，只不过针对不同的疾病和患者进行了详细的区分，把单一的父母-孩子关系划分成了：父母-婴儿关系、父母-儿童（少年）关系、成人-成人关系。因此，严格地说他并没有超越前者，仅仅作了部分调整。而且，正像他的批评者指出的：“坚持认为一种模式比另一个模式好是错误的和使人误解的。更确切地说，这是一个哪种模式对某种特定情况更适用的问题”。〔1〕该模式的根本缺陷在于它仅仅考虑了医患之间的技术差异，是依据患者的技术反映能力及疾病状况构建的，而忽视了医患之间的情感互动、忽视了文化差异及患者消费观念的改变、权力意识的增长所引起的医患关系的变动性及多样性问题。

　　三、其他的医患关系模式

　　除以上三种经典模式外，还有其他一些模式，这里择要介绍。

　　（一）维奇模式与布朗斯坦模式

　　美国学者罗伯特·维奇（Robert Veateh）提出了纯技术模式、权威模式、契约模式等。但其内容和实质与萨斯荷伦德模式并无大的区别，其纯技术模式和权威模式相当于主动─被动型模式，医务人员只从自己的权威出发，关注技术的应用问题，而不考虑患者的信念和感受，缺乏患者作为“人”的参与；契约模式相当于共同参与型模式，双方表现出一定的默契，共同对作出的各种决定和行为负责。

　　布朗斯坦（Brauastein）还提出了人道模式，主张医者应尊重患者的各种权利，感受患者的心理、需要和痛苦，充分调动患者的主动参与，这实际上是一种比较理想的共同参与模式。

　　（二）顾问—当事人模式

　　尽管不同学者对医患关系模式的认识不同，但一般说来，“共同参与”模式是一种较为理想的模式，这种模式中的医患关系与其说是“成年人与成年人”之间的关系，不如说是“顾问──当事人”之间的关系。我们之所以把医患关系称为“顾问——当事人”关系，主要是医与患之间具有高度的一致性，医患关系是基于自愿达成的，而不是强迫的。而且，一般认为医务人员有必要给患者提出建议并回答患者的谘询。但是，由于患者在其自己的领域、生活或感受中也拥有特殊的知识，能够为医务人员提供一定的信息，是其自己的主人或专家，因此，理想的顾问──当事人关系应当是一种协作关系，甚至可以说是“不同专家”之间的伙伴关系。

　　第四节　网络时代的虚拟医患关系

　　随着网络时代的到来，特别是网络技术在医疗领域的积极运用，医患关系也开始出现了一种信的形态，即虚拟形态，我们将其称之为虚拟医患关系。

　　一、虚拟医患关系形成的时代背景

　　虚拟医患关系是怎样形成的？主要特征是什么？下面分别探讨。

　　（一）形成背景

　　虚拟医患关系是伴随着远程医疗、虚拟医院的产生而产生的。远程医疗是以计算机和网络通信为平台，通过网络技术实现对医学资料的多媒体特性和远距离视频、音频信息的存储、传输、查询、比较和显示等功能，达到对远距离患者进行诊治的医疗形式。它的主要作用有：①对远端患者的主要生理参数进行监测；②使医疗中心的专家通过观察远端患者的医学图像和检测报告进行会诊，为医疗水平较低的远端医疗场所的医生提供建议，共同作出正确的诊断；③使用虚拟现实技术和医用机器人，对远端患者施行手术。远程医疗的应用可以节省诊疗时间，缩小地域限制减少医疗费用，还可以利用大医院信息和人才优势，提高医疗质量，这对于普及医疗、提高边远落后地区的医疗水平，促进其医疗保健的现代化具有尤为重要的意义。

　　虚拟医院是利用计算机网络的远程数据通信、资源共享等技术特点，利用多媒体、虚拟现实等技术，以诊断病情为基本目的，在INTERNET上设置的医学专门节点。虚拟医院自1992年在国外开始投入建设以来，已有较大的发展，它成功地将信息技术与医院的运营相结合，将医院的内外环境以虚拟的方式逼真地在网上再现，通过访问该站点，与服务器进行交互式操作，就可实现求医看病等功能。目前的虚拟医院大多数功能还相对较简单，仅为单纯的网上医学站点，它们以医学多媒体数据库系统的形式存在，仅提供一般医学知识的谘询和教育。随着相关技术的进一步发展，未来的虚拟医院将与医院的多媒体信息系统相结合，具有更加综合和完备的功能，成为医院在网上的扩展和延伸。虚拟医院运用远程通信和多媒体数据库等技术，与现存医院的人力、物力、信息资源等相结合，突破了时间和地域的局限性，使方便的医疗服务无处不在，无时不有。只要患者拥有个人帐户和存有个人病案信息的电子病历，不出家门即可完成挂号和就诊过程，医生不用上门亦可对家中的病人完成监护、查房等工作；对于疑难病例，还可召集全世界任何医院的专家进行即时会诊和讨论。相信在不久的将来，虚拟医院这种全新的医疗方式将会带给我们更多的关怀和帮助。

　　在通过远程医疗、虚拟医院进行的诊疗活动中，医务人员与患者并不需要见面，甚至双方无须知道对方是谁，就可以实现对疾病的诊治。这与传统现实的医患关系有着显着的不同。

　　（二）主要特征

　　在虚拟医院中，往往将一些实用的医学信息公布于众，如医院目録、医疗收费、就医须知、急诊服务、求助信箱、健康保健、常见病防治、医生忠告、营养卫生、药品知识等内容。患者可以通过网络系统的许可随时瞭解这些内容。从而，就使得医学专业知识不再为专业人员所垄断，患者通过网络亦可获得详细而完备的医学资料，甚至超过医务人员，这不仅对医务人员所担当的角色和现有的知识结构提出了挑战，而且大大增加了患者的独立性，减少了对医务人员的过度依赖，患者的角色将从“典型的患者”，转变为“独特的个人”，他们所需要的不再是医生的“大夫命令”，而是其在情感上的理解尊重并提供基于患者利益的利弊权衡，以进行正确的选择；而医生的角色亦将从“发号施令”，转变为提供建议、给予患者心理方面的支持和生活上的关怀。这样，过去传统的以家长式为特点的主动一被动型医患关系将向顾问-当事人模式转变，而尊重患者的自主权则必将成为医疗服务中最重要的原则。

　　藉助于远程医疗和虚拟医院，患者可以实现与医生、医院、药品公司、健康保险者以及相关的医学数据库实现链接，可以自己通过计算机获得健康信息，而用不着去看医生。电子监控设备能够让患者持续追踪其身体和精神状况，并通过计算机向医生和数据库传送报告。可以通过家庭计算机、电子邮件或电子会议谘询医生，用不着患者亲自去看医生，计算机可以诊断患者的病情并决定治疗方法。处方药物也可以通过电子化手段订购而到达患者的手中。其他一些手段如机器人可能使医生无须直接参与手术，仅靠机器人和一组护士就可以完成大部分任务。这种现象将会显着地改变传统的医患关系，患者的主导作用会日益增强，将由患者而不是医生决定卫生保健资源的使用，医生要随着患者的决定和需要做出适当的反应，而不是相反。从而，新型的医患关系将可能是患者提出、决定和控制大部分他或她所要使用的卫生服务。

　　同时，由于虚拟医院打破了距离界限，人们可以足不出户，浏览到世界各地的医疗信息，根据自已的爱好选择不同的网络医院。从而，使患者就医的选择权也大大增强。这不仅有助于维护患者的自主权，而且有助于促进虚拟医院的公平竞争，提高服务质量。

　　三、虚拟医患关系面临的问题

　　虽然在虚拟时代医患关系有了新的特征，具有广阔的发展前景，但是，正是因为其虚拟性，从而在现实医疗实践中、在社会生活中还存在诸多问题。认识并分析研究这些问题，有助于我们保持清醒的头脑，真正把握虚拟医患关系的未来走势。根据我们的研究，虚拟医患关系面临的主要问题有以下几个方面：

　　（一）人─机关系问题

　　医患关系本来是人与人的关系，需要医患双方的沟通与交流，而不能把患者当作生物机器，要充分考虑到心理、情感因素对患者的影响，而在虚拟医患关系中医务人员与患者之间根本不需要接触，医务人员仅凭对患者的生物医疗信息的瞭解，就可以进行诊治，这势必淡化了医患之间的思想及情感交流，加重了医生对高新技术设施的依赖，忽视了环境、社会，心理因素对疾病的影响，使医患关系呈现高度“物化”的趋势，把医患关系变成人与机器的关系。从而，背离了现代生物心理社会医学模式的要求。

　　（二）患者隐私权的保护问题

　　隐私权作为患者的一项重要的人格权，在传统的医患关系中得到了较好的保护，而且医学界形成了一整套科学有效的尊重和保密患者与家属隐私的方法和规则。然而在虚拟医患关系中，这些多年形成的方法难以有效地保障患者及家属的隐私权不受侵犯。远程医疗、虚拟医院使得大量、广泛、快速收集、处理、传输龢利用个人数据在技术上成为可能，一方面这使得国际间资料的传输瞬间可以完成，大大提高了经济效益和公共机构管理效率，也大大提高了临床诊断质量和效率。但另一方面，远程医疗、虚拟医院在实现其信息资源共享的同时，个人信息的安全问题也面临前所未有的挑战，患者的隐私面临空前的威胁。因为在这种诊疗形式中，有可能接触患方资料的人包括:患方就医的近端医院的医务人员、远端参与会诊与治疗的医疗机构和医务人员、网络经营者以及有可能通过各种方法访问网站的登録者或“黑客”等。这使患者个人资料和信息的保密权受到侵犯的可能性比传统的医患关系大大增加。患者或家属为了治疗疾病不得不把包括个人、家庭或家族的隐私在内的个人资料、病历病史等信息通过网络传输到远端的医生。这些信息资料有可能在各种意想不到的情况下在网上泄露，如通过医务人员泄露，或网络经营者故意或过失泄露，网上不速之客泄露，网络黑客出于游戏或其他心理获取这些资料后泄露等等，泄露的信息或资料有可能在网上被炒作或传播，甚至被歪曲修改后炒作。这些情况一旦出现将会给患者或家属带来精神上的压力和痛苦，甚至带来经济上的损失，生命健康权的侵犯。因此网络医疗中如何保护患者隐私权是一个迫切需要解决的问题。

　　（三）医患纠纷中责任的认定问题

　　在虚拟医患关系中，由于主体不再局限于医、患者双方，还包括了网络经营者及管理者，而且医方也不再局限于某一特定的机构，可能由多家医院及其医务人员参与，因此该种医患关系比传统的医患关系更加复杂。在传统的医患关系中，患者一旦到医院就诊，医患双方就形成了法律关系，医疗机构和医务人员就必须严格遵守卫生法律法规、规章、诊疗护理规范和常规为患者提供安全的医疗服务，如果由于医疗机构或医务人员违法、违规、过失造成医疗事故，医疗机构和医务人员就应当承担法律责任。然而，在远程医疗和虚拟医院中，患方除了与就诊的医院、医务人员形成法律关系外，还与网络远端的医务人员，与网络经营者以及通过其他途径进入网络的第三人等形成法律关系。而患者就诊的医疗机构和医务人员除了与患方形成法律关系外，还与远端医疗机构医务人员、网络经营者形成法律关系。如果这一医疗行为发生在多国医生之间，其法律关系更为复杂。此外，网络经营者、网络访问者、擅自侵入这一医疗过程的网上“黑客”，如果他们的行为造成对医患双方的权力损害，也形成一种与传统医患关系中所不同的法律关系。由于该种医疗中法律关系的多元化，造成了虚拟医患纠纷中法律责任认定的困难程度较传统医学大大增加。

　　第五节　当前中国医患关系模式主要特征

　　当前，我国的医患关系正处于由主动－被动型向指导－合作型、共同参与型的转型时期，在这一转型的过程中，医学技术的发展、医疗服务范围的扩大、市场经济的负面作用及医疗保险制度的确立等，都对其产生了重要的影响，使之表现出以下三大特征。

　　一、医患关系非人格化

　　医患关系非人格化，可从两方面论述。

　　（一）医患关系非人格化的原因

　　医患关系非人格化的根本原因，在于技术性关系被强化。

　　近代以来，以显微镜技术为代表的一系列医学技术的发明和应用，使医学朝着认识疾病的内在机制迈进；听诊器、体温计、各种内窥镜、X射线等诊断技术的应用，大大推动了医学的现代化进程，使人们深深地感受到了技术的力量，并由此滋生了技术的工具理性。进入二十世纪，在技术工具主义和现代科学技术的推动下，现代医学得以从更广阔和更深刻的层次上，从宏观与微观、静态与动态、定性与定量的结合上，认识人体生命活动和疾病发生发展的规律，揭示疾病诊断、治疗及预防的机理，寻求更为精确、便捷、有效的诊疗手段。尤其电子计算机X线断层摄影扫描技术（CT）、磁共振成像技术、激光技术、人工生殖、无性生殖、基因工程等高新技术的发明和应用，使医学进入名符其实的技术医学时代。人们在尽情地享用医学技术进步所带来的种种好处的同时，工具理性主义也随之日益泛化和强化，其价值导向作用也日趋显着。

　　（二）医患关系非人格化的后果

　　由于技术性关系被强化，一些医学工作者对医学技术由倚重发展到崇拜，甚至树立起技术立身的信念，追求所谓一招鲜（先）、吃遍天。在他们看来，医学就是一系列的技术，医疗实践就是单纯的技术活动，把医疗服务片面地理解为药物、手术或其它技术手段的实施，忽视了对人的生命的关爱，淡化了对人的理解、关怀和尊重，忘记了患者不仅是一个生物学存在，更重要地是社会存在，是具有心理情感因素的人。从而，把医患之间的人际关系等同于人与机器的关系、技术关系。正如著名的日本学者池田大作所指出的：“科学给医学以探明疾病的有效手段。因此，现代医学获得了长足的进步。但是，另一方面，科学包含着这样的性质，即对一切事物都客观地审视，摒弃感情，用理性的‘手术刀’解剖。因此，用科学的眼光看待自然时，自然就成了与自己割裂的客观存在。同样，当科学之光照在人的生命上时，人的生命自身就成了与医生的精神交流断絶的客体。这当然就引起了人类生命的物质化。”他认为，“医生越是精通科学的思维方法，结果就越有危险使他的心趋向把人看成物质。”把病人看成“不过是一个称作肉体的物质”。“尽管医疗原本应以医生和患者的相互人格交流为基础，现在却已濒临崩溃”。为了克服现代医学的矛盾，他呼吁医学界“要确立人道主义”，医生“要做需要感情交融的病人的朋友”。

　　但是，事实并非按照人们的期望而发展，现代信息高速公路的出现将更进一步拉大医患间的距离，患者可以通过计算机网络与医生、医院、药品公司、健康保险者以及相关的医学数据库实现链接，可以自己通过计算机获得健康信息，而用不着去看医生。电子监控设备能够让患者持续追踪其身体和精神状况，并通过计算机向医生和数据库传送报告。可以通过家庭计算机、电子邮件或电子会议谘询医生，用不着患者亲自去看医生，计算机可以诊断患者的病情并决定治疗方法。处方药物也可以通过电子化手段订购而到达患者的手中。其他一些手段如机器人可能使医生无须直接参与手术，仅靠机器人和一组护士就可以完成大部分任务。而随着人类基因组计划的逐步实现，患者可能会通过自我监控和计算机辅助分析就可以瞭解自己的病况，并进行适当的治疗。这种现象将会显着地改变传统的医患关系，患者的主导作用会日益增强，将由患者而不是医生决定卫生保健资源的使用，医生要随着患者的决定和需要做出适应的反应，而不是相反。从而，新型的医患关系将可能是患者提出、决定和控制大部分他或她所要使用的卫生服务。

　　二、医患关系社会化

　　医患关系社会化，主要表现在两个方面。

　　（一）医学服务的社会化，促使医患关系的内涵日益扩大

　　随着社会经济的发展，物质生活水平的提高，人们已不满足于丰衣足食，而开始注重精神享受、营养保健。单纯的躯体性健康已再不是人们追求的目标，健康的心理、和谐的社会关系及延年益寿越来越受到重视。随着人们预防保健意识的逐渐增强，医学将从传统的以治疗为中心转向以预防保健为中心，将使医学的服务对象不再限于有病的患者，医学知识将渗透到社会生活的各个方面，每个人都需要特定的、不同方面的医疗服务，公众对医学将不再陌生。在预防性医疗服务中，具有医疗服务需求者不会象处于疾病治疗状态时患者对医生具有高度的依赖性，相反，由于他们并非是真实的病人，他们就没有明确的义务感和求医心态去遵守医生推荐的方案。同时，由于预防性医疗服务的目标通常针对的是社会群体（如反吸烟运动），并不具体到某个人。因此，在大部分预防性医疗服务情形中，几乎不存在病人对预防性医疗服务提供者的人身依赖，其结果是，医生必须极大地依靠说服力而不是权力来进行工作。

　　而且，医学的服务职能将更加广泛，如美容、隆胸、增高、减肥等都将成为医学的职能，甚至诸多的社会偏离行为如酗酒、暴力等也可能被解释为医学问题，用遗传、基因的概念去分析。正如部分医学工作者所指出的：“医学正在成为一个主要的社会控制机构。医学正在把法律和宗教的传统机构撇在一边，……正在变成新的真理宝库，……医学成为权威机构这件事，不是靠医生手中所掌握的或能施加影响的政治权利，而是靠把大部分日常生活‘医学化’，靠把医学和‘健康’、‘有病’的标签贴在人类生活中日益增长的部分而完成的。”〔2〕社会生活的医学化趋势必然导致医学诊治对象的增多，把更多的原本不属于病人的人作为患者。从而，医患关系将不再专指病人与医务人员之间的关系，一切具有医疗卫生需求者或可能被认为具有医学问题者与医方所发生的关系都可称之为医患关系。这一切，将改变传统的医患关系模式，推动医患关系向多元发展，使医患关系的领域进一步扩大。

　　（二）医务人员社会责任的强化，使非技术性关系更加复杂

　　传统的美德论、义务论要求医务人员要不惜一切代价地救治患者，即使有一分的希望也要尽百分之百的努力，这是医务工作者的神圣使命。但是，随着人类社会的进步和高新医疗技术的应用，相对于日益剧增的人口和老年社会化问题，卫生资源极显不足。从而，使人们认识到不仅要重视生命的神圣，而且还需要重视生命的质量和价值，并由此提出了许多提高生命质量和生命价值的伦理问题，如先天性残疾幷存在严重缺陷的新生儿是否有存活的价值？某些不可逆转的濒死病人是否应不惜代价去抢救？濒死前异常痛苦而又无法抢救的病人要求主动结束其生命的愿望应否满足？如此等等。面对这一系列的问题，如果医务人员仍囿于传统的医学人道主义，把自己的责任定位于某一个患者，势必影响公众的社会利益及后代人和整个人类的长远利益。因此，在当代医学已发展成为庞大的社会事业的情况下，医务人员必须改变以往医生与病人之间的线性关系，在对具体患者负责的同时，也要考虑其它患者及公众的利益，既要承担起对病人的责任也要负起对社会的责任，要重视医疗行为的动机，也要重视医疗行为的效果，建立新型的非线性的医患关系。

　　三、医患关系市场化

　　医患关系市场化，主要也表现在两个方面。

　　（一）市场经济的负面影响，诱发了医患关系的商品化

　　改革开放以来，随着社会主义市场经济的确立，医疗卫生事业呈现出了新的生机与活力，医务人员的工作热情大大提高。但是，也引起了一些负面效应，出现了医患关系商品化、物化的趋势。当然，这一现象的产生决非医务人员单方面的原因，是由作为医疗主体的医方、作为医疗客体的患方及宏观社会因素相互作用的结果。首先，就医方而言，某些单位和个人把市场经济中“等价交换”的原则作为处理医患关系的根本原则，忘记了医务劳动的真正价值在于健康和生命，忽视了社会主义医院福利性质的一面，把其当作一个纯粹的经济实体，把医患关系视为纳粹的商品交换关系，经济利益高于一切。实践中突出表现为“优价优质”，“优价优先”等现象；其次，就患方而言，一些患者缺乏对自身权利的认识，当自己或家属在医务人员的精心疗理下病愈之后，对医务人员往往产生由衷的谢意，这种谢意的强化造成了患者的心理失稳，好象自己欠了医者什么，必须施以物质补偿才能得到平衡。而部分患者或其家属因不满足于常规的医疗护理，期望得到更多的特殊照顾，得到名人专家的亲自诊治，甚至为了自身私利，期望医方能满足自己非正当的要求，如开假证明、大处方以及与治疗其疾病无关的所谓补偿等等，而请客送礼，加速了医患关系的物化；再次，就社会因素而言，由于目前的医疗卫生事业的改革是在社会主义市场经济新秩序尚未完善，医疗活动各项关系尚未理顺并缺乏相应配套机制的条件下进行的，改革的帷幕刚刚拉开，就把医院从“只讲服务不讲经营”的温室里推向了“既讲奉献又讲效益”的沙漠。而医院不仅具有福利性质，还同时是一个经济实体，如不追求一定的经济利益，仅靠国家的补偿必然会受到经济运转窘迫的困绕，这就出现了社会效益和经济效益、福利性和经济性的矛盾。在尚未找到解决矛盾的有效途径和机制时，经济利益的要求就会迫使医院乃至医务人员不得不戴着面具，一只手在发慈善解救病人疾苦，另一只手却伸向病人口袋，去做有损医患关系之事。同时，医务劳动作为一种复杂、高风险的劳动，目前并未得到社会的充分肯定和认同，未能在经济分配上充分地体现出来。这种不公的社会分配，影响了医务人员的工作热情和服务态度，驱使部分医务人员试图从患者身上得到补偿，以增加工资的“含金量”。由于以上种种原因，导致了医患关系物化的加剧。

　　（二）医疗保险制度的实施，导致了市场中介的出现

　　在原有的医患关系中，医、患之间是线性的因果关系，随着我国医疗卫生体制改革的全面推进，各种医疗保障制度日益完善，患者的医疗费用将不再完全由患者直接支付给医院，而是形成了患者──保险公司──医院三方之间的互动市场。在这种关系中，保险公司是患者和医院的市场中介，它对二者具有相对的制约作用，无论患者还是医者都不能随意地浪费医疗费用，否则保险公司将不予以支付。但是，也可能出现医、患合谋欺骗保险公司之事。

　　此外，在我国某些省市和地区已推行了医务人员医疗责任保险，这一措施的实施在一定程度上会弱化医患之间的直接冲突，而使患者将受害所赔转嫁于保险公司。这有助于协调日益紧张的医患关系。因为有了这样一种责任保险，大多数医务人员心里就会有了底数，一旦出了纠纷，病人及其家属只需要跟法院和保险公司打交道，医院和医生就可以全身心地投入到对疾病的研究和治疗中去。当然，如果某位医生的赔付额居高不下，那么或者他所缴的投保费就要上涨，或者保险公司不再为其承保，这对其医疗质量也是一种督促。

　　

　　注　释：

　　〔1〕［美］沃林斯基着：《健康社会学》，社会科学文献出版社，1999年第2版，第239页。

　　〔2〕［美］沃林斯基着：《健康社会学》，社会科学文献出版社，1999年第2版，第525-526页。

　　

　　参考文献：

　　1. 许卫国：《网络对现代医疗保健发展的影响》，《湖南中医药导报》，1999年第10期，第42-43页。

　　2. 王平：《网络医院医患关系存在的问题及伦理学对策》，《中国医学伦理学》，2000年第4期，第4-5页。

　　3. 覃红、李翼宁：《网络医疗发展带来的法律问题》，《医学与哲学》，2005年第12期，第58-60页。