陈镜合

　　构建和谐医患关系是构建和谐社会的重要组成部分，正确解决当前医患关系紧张的现状，是构建和谐医患关系、稳定社会发展的关键。

　　我多次在媒体上讲过：“最好的医生也只是半个，有半个是病人自己”。要治好病，尤其是一些急、危、重和难治或目前尚无法治愈的病，医患积极配合，就有可能突破。好的医生除了技术精湛外，还要有好的医德，要充分调动患者及其家属主观能动性,积极配合治病。医务人员和患者之间有一个共同目标，就是要战胜疾病，减少痛苦，保障健康和生命安全。然而，近几年来，医患关系急剧恶化，使医疗质量多少受到一定影响，使一些本来可望能抢救成功的急危重症有时变为不可能；本可以争分夺秒进行手术的病，却在摩擦过程中发生不幸；本可以用很少的钱就能治好的病，却花费巨大……。所谓“看病贵、看病难”问题接踵而来，最终受害的是老百姓。

　　近年来，医疗纠纷频发，医患关系紧张，矛盾激化的例子比比皆是，令人瞩目惊心：

　　镜头一：戴春福，福建人，享受国务院特殊津贴的医学专家，2005年8月12日在诊室被病人杀害，作案动机竟然是久治不愈而生报复。

　　镜头二：今年5月底6月初，广州华侨医院发生了一起因一名肺炎患儿死亡，家属不愿花钱进行尸体解剖并循法律途径解决问题，而是召集近百人围攻医院4天，围困多名医务人员，软禁院长26小时，儿科病区因此关闭的严重事件。

　　还有湖南的“王万林事件”、北京的“王任直事件”、多起在医院“停尸讨说法”事件，以及近3年来发生的500多起殴打医护人员的事件，严重影响了正常的医疗秩序。“患者一激动，医生就捱打”的事经常发生。据不完全统计，全国有73.33％的医院出现过患者及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；59.63％的医院发生过因患者对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全的情况；35.56％的医院发生过因患者对治疗结果不满意，纠集多人到医务人员或院长家中威胁医务人员或院长的情况；76.67％的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒絶出院，且不交纳住院费用的情况；61.48％的医院发生过患者去世后，其家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等情况。更为严重的是在福建、湖南、江西等地发生了患者杀医生的恶性事件……

　　中国医师协会2004年就执业环境对医生进行的一项调查，结果为：良好的为7.1%；一般的为43.5%；较差的为37.3%；极差的为12.1%。医生群体中普通认为执业环境很不理想，医生子女报考医学院校的结果耐人寻味：2002年调查时，愿意子承父业的有10.89%，不愿意的高达53.96%；2004年愿意的为10.4%，不愿意的则上升到63%。由此可见，在某种程度上，比之所承担的社会责任，医生得到的经济收益和社会地位是极不相称的。

　　在频发的医疗纠纷中，因技术原因引起的不足20%，而超过80%是由服务态度、语言沟通和医患道德操守等方面造成的。国务院制订的《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行至今，医患纠纷却并没有因此而减少，这又是为什么？！

　　就目前来说，造成医患关系紧张的原因有以下几方面：

　　（一）全民医疗保险体制不健全，是医患矛盾尖鋭的根本原因。

　　纵观大多医疗纠纷，都是由于医疗费用与患者的预期疗效不相符而引起的。上世纪80年代前，由于大多数人有工作，有公费医疗，医院也不讲求经济效益，当时国家还没有昂贵的进口药品和设备，病人无需支付高额的医疗费，医患关系还是融洽的。然而，改革开放市场化后，医疗费用激增，自付比例增高，医疗费用与期望疗效不相符，从而使医患矛盾激化。经济体制改革成功，人民生活水平提高，而我国现行的医疗保障体系及其相关的法律、法规却滞后了。不少国家有健全的全民医疗保险体制，比中国更穷的印度、孟加拉，还有高度计划体制的朝鲜、古巴，以及正在经历剧烈社会转型的俄罗斯，他们都实施了全民医保。全民参加医疗保险，絶大部分的医疗费用都由保险公司来承担，患者不必支付高额的医疗费，保险公司所承担的份额最大，他们会比患者还急，这样，就会形成保险公司对医疗费用的制约，紧张的医患关系自然得到缓和。

　　（二）相关法律、法规不完善，举证责任倒置，造成医患之间诚信危机。

　　２００２年４月１日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：在医疗纠纷民事诉讼中将适用“举证责任倒置”原则。也就是说，在医疗纠纷中，不再由患者来举证证明医院的过错，而是由医院收集证据来证明自身的清白。假如医院不能举出足够的证据，证明自身的医疗行为与患者所受的伤害没有必然的因果关系，医院将败诉。此规定认同医生是强者，病人是弱者的说法，将医疗纠纷中原来患方的举证义务转至医方身上，即所谓医疗纠纷“举证责任倒置”，打破了原来医患关系的平衡。由此导致医院普遍实施“御防性医疗”，即医疗行为趋于保守，医生整天担心一不小心就成为被告，于是，事事找病人或家属签名，稍有风险的治疗都不愿意去做，新的治疗手段更不愿意去尝试。在紧急救治的特殊情况下，证据往往难以保留，医务人员会面临先救命还是先保留证据的抉择。

　　随着医患双方维权意识的不断增强，此类事件将越来越多。患方强调保护自己的隐私权、知情权、同意权，医方稍有不慎，患方就会以不知情来控告；而医方因医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施，医疗风险责任增大，将承担更多的举证责任，或举证不能所带来的巨额赔偿责任，因此，医方也需要全面瞭解病史，正确把握病症，为避风险，分清责任是非，医患双方均要签订手术公证，以期取得法律上的证据效力。实际上，“手术公证”就是医患双方互不信任之举。防御性医疗行为不仅造成卫生资源的浪费，加重患方的负担，造成医务人员工作心理障碍，阻碍医学科学的发展，更使本来就紧张的医患关系雪上加霜。医患间失去了诚信的道德基础，信用危机充斥医疗服务领域，其结果必然是害人害己。医生和患者是同一战壕里的战友，惟有互相配合、多多沟通，才能最大限度地战胜病魔，彼此不和谐只会是有害无益。

　　（三）国家卫生经费投入比重逐年下降，无形中提高了治病成本，直接影响了医患关系。

　　上世纪七、八十年代，政府投入占医院收入的比重平均为30%以上，2000年这一比重下降到7.7%。2003年抗击非典，政府投入大幅度增加,也仅占8.4%。2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，虽达到发展中国家的较高水平，但其中政府投入却仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。上世纪九十年代，中央财政预算中卫生支出占全国卫生总费用的比重不到20%，且逐年下降，从1995年的17%，一直下滑到2000年的14.9%；而同期个人卫生支出占卫生总费用的比重则由50.3%提高到60.6%，5年内上涨了10个百分点。我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展。2000年6月19日，世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名188位，倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。社会的发展不仅仅只关注经济的发展，还包括文化、教育、医疗、环保、社会救济等等，改革开放20年来，政府十分注重经济的快速发展，相对减弱了以医疗为代表的社会发展建设。

　　（四）媒体报导的有失公允和广告的过分夸大，引起公众对正规公立医院信誉的质疑。

　　随着传媒业市场化竞争的日益加剧，各媒体为了维持和增加本媒体的听众、观众和读者，竞相推出大众感兴趣的热点新闻，以达到扩大市场占有率的目的。医疗问题涉及面广，受众面宽，炒作医疗问题成为媒体报导的首选对象。 医生和患者原本是站在同一阵线，一起对付共同的敌人——疾病。在媒体过度的炒作中，医生和患者被人为地划成对立面。部分媒体片面地把医患矛盾理解为商业流通中的消费行为，尤其大肆宣传医生是“强者”，患者是“弱者”，这是十分错误的。实际上医生和病人都是弱者，而疾病，尤其是痼疾、急危重症才是强者。只有病人和医生两弱者共同联手，对付痼疾及急危重症这个强者，战胜疾病，才是正理。过分强调患方的弱势群体地位，放大部分医生收红包、拿回扣的个别现象，媒体试图扮演锄强扶弱的角色，以唤起大众的共鸣，直接对医患冲突起着推波助澜的作用。一些不负责任、不计后果的失实报导，使医疗界出现了前所未有的混乱，既损害了患者的利益，也影响了社会对医方的评价，造成诸多不知情者对站在救死扶伤第一线上的医护人员的医术和医德产生怀疑和误解，从而对医生超负荷,高风险,不计报酬的劳动缺乏同情和理解。

　　值得注意的是，近年来，传媒对所谓“增高”、“减肥”、“美容”，以及“世界医学目前还无法治愈的病都能医好”……宣传过多，夸大疗效；而对正规公立医院的正面宣传少，还由于部分记者不懂或略懂医学业务，报导的东西常与事实不符，造成了群众对公立医院的不信任度增大。

　　医患关系激化成因复杂，既有上述所列原因，也有思想观念转变方面等因素，还有管理监督不力等存在问题。要构建和谐的医患关系，就必须认真找出造成医患关系紧张的症结，从而对症下药，尽最大努力，切实可行地解决实质性问题。建议如下：

　　一、卫生行政主管部门，要进一步加强卫生队伍精神文明建设、树立良好的医德医风和以人为本的道德理念，努力提高医务工作者的人文素质。医务工作者是治病救人的使者，也是服务者，医方要坚持“救死扶伤、实行革命人道主义”原则，积极开展正确的人生观、世界观、金钱观教育活动。转变服务理念，建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度。做到服务到位、收费合理，实行医务、医药等透明、公开，重树医方威信。

　　二、加强卫生新闻宣传工作，建立医患沟通渠道。由各级卫生主管部门及宣传机构联合组织包括有传媒、医方、患者、病人家属与社会学家等人参与的讨论会，就有关医疗卫生的现实问题进行研讨，允许发表不同的意见和建议，并在电视或报刊上播放和发表，使公众瞭解当前的医患情况。注意利用媒体开设专栏，介绍疾病知识，尤其介绍一些能治的常见病、难治或目前不可治的疾病，以及那些本属不治或难治的病，有时通过医生临床经验，当机立断处理或医患合作，共同联手对付的疾病 ，可转危为安，化不治为可治。还要在媒体上多宣传救死扶伤的好大夫，他们工作的环境非同寻常，面对的是病菌、病毒和病人痛苦的表情，医生工作负荷大，风险高，然而，他们还是毫无怨言地承担着白衣天使的职责，他们的出发点和落脚点都是为瞭解除群众的疾病和痛苦，因此，在某种意义上，医生和患者的利益是一致的。传媒的作用对于稳步推进医疗改革，促进医疗卫生事业的发展，增进医患和谐，维护社会稳定都具有十分重要的意义。 

　　三、加大政府投入，完善医疗运行机制，维护医院的公益性质。作为公益性的医疗机构，公立医院未能得到相应的财力支持。据统计，财政拨款仅占医院总支出的10%左右，有的大医院还不足8%，其余90％以上都是靠医院“以药养医”等医疗服务得以维持医院的正常运作。众所周知，医生是一个高劳动强度、高风险的职业，在“非典”和“禽流感”等疫情中，医护人员职业的危险性就充分凸显出来。但医护人员的收入相对偏低，与其工作的强度和风险并不相称。我曾到广州一个社区医院考察，一个医科毕业生，其工资收入每月只有一千多元，而在广州从事房地产、IT行业、电信业等行业的销售服务员，月收入起码有几千元。在我国各行业收入排名中，医生的收入在１０名以后。医生收入长期低迷，无法体现工作价值，这也是现在一部分医生收红包、回扣的原因之一，同时也造成医生在大众心目中唯利是图的偏见。经费投入不足，使医院大可以名正言顺地遵循着“不能给钱给政策”的潜规则，在市场化幌子下追逐利润， 监管的真空无疑加剧了医院的公益属性和逐利倾向之间的矛盾。如何兼顾患者利益和医院的运转发展，这是解决医患关系无法逥避的难题。国家有改革开放二十多年建立起来的经济基础，完全有能力在短期内把卫生事业经费提高到不低于世界平均水平。解决问题的根本，还是要不断加大政府的财政投入，为医院的健康发展提供强大的资金保障。只有当医院的生存不再受到威胁的时候，他们才会真正把注意力从谋取利益转移到提供医疗服务上来。因此，政府有关部门要重新研究医院的拨款方式和保证其正常运转的有效政策，提高医务人员的福利待遇，切实解决好医务人员的后顾之忧。

　　四、应根据国情，出台相关的政策、法规，更好地解决医患矛盾。为构建社会主义和谐社会创造良好的社会环境，解决群众有病无处医、没钱治问题，以及当前医患关系矛盾突出问题，建设一个公平、和谐、安定、有序的社会，政府应发挥以保障群众基本医疗为主导的指导作用，改革医疗服务体制，转换公立医疗机构运行机制，加强政府对医疗服务行业监管，积极研究探索解决这个问题的基本思路和有效措施。一方面，坚持政府承担公共卫生和维护群众健康权益的责任，重新划定公立医疗卫生机构，对有高等院校做后盾的医疗单位，以及基层社区、农村医疗卫生等，加大财政对医院的建设和医卫人员基本保障的投入，保证这些医疗卫生单位良性运营。公立医院要做到“真公立”，并采取一定的措施，规范管理，改善服务，切实解决群众“看病难、看病贵”问题。另一方面，为瞭解决医疗资源紧缺问题，政府应鼓励原有的一部分公立医疗机构转化成股份制医院，实行私营经济办医院，像企业那样进行市场化运作；同时鼓励社会资金办医疗卫生服务机构，允许开办以满足先富起来的一部分人需求的高级医疗保健综合医院，这样可减少对公立医院的压力。此外，加快实行节约型的国家主导的全民健康保险制度，公平、高效地确保人民的基本医疗得到有效的保障。

　　五、应制订、修改和完善相关法律、法规，以缓和、解决当前医事纠纷。改革开放以来，尤其是近几年来，我国加强了立法工作。各行各业依法办事，教育方面有“教育法”；政府公务员有“公务员法”；银行业有“银行法”……然而，医疗卫生方面的立法却滞后于社会主义市场经济发展的要求。政府应尽快制定《卫生法》，从立法上明确各级政府在医疗建设上的责任，确立各级医疗机构的职责和义务，确定我国医疗体制改革的方向，确认公民的合法权益，以及医疗卫生事业的本质属性和发展方向。此外，还需要制定《医事法》，建立“医事仲裁庭”，明确医患双方的权利和义务关系，做到有法可依，依法解决医疗纠纷，更好地调整医患双方关系，缓解医患矛盾，并对推进我国法治化进程起到积极的促进作用。在以上“两法”尚未制订之前，也可根据目前我国的医情，修订《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和相关法规，以有利于在处理医疗事故时，充分体现公开、公平、公正的原则，妥善处理医疗事故，保护医患双方的合法权益，以缓解医患关系。

　　

　　（2006年7月26日）